ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ



2 3 4 5 6 7 8 9 10 

В.В. Стрижелецкий, Г.М. Рутенбург, А.Б. Гуслев.

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Ключевые слова: паховые грыжи, эндоскопические вмешательства, аллопротезирование, осложнения.

Лекция, посвященная современным способам паховой герниопластики. Высокая частота рецидивов (10-30%) после традиционных операций делает необходимым поиск новых методов лечения. На основе данных литературы и собственного материала авторами рассмотрены показания и противопоказания к лапароскопическому лечению, его преимущества по сравнению с традиционными методами оперирования. Анализируются виды аллотрансплантатов, применяемых в современной клинике. Большое внима­ние уделено и недостаткам эндовидеохирургических ме­тодик лечения грыж и их осложнениям. К ним отнесены повреждение нижних эпигастральных сосудов и рецидивы грыж, частота которых доходит до 1,5%. Приведена авто­рская классификация паховых грыж, описаны основные этапы герниопластики. Делается заключение, что в связи с развитием техники и навыков оперирования число пока­заний к эндовидеохирургическому лечению паховых грыж значительно расширяется. Лапароскопические операции с использованием аллопротезов позволяют здесь уменьшить длительность временной нетрудоспособности и социаль­ной реабилитации больных.

Проблема хирургического лечения грыж насчитывает столько же лет, сколько и сама хирургия. Наружными грыжами страдают 4-5% населения, при этом час­тота ущемлений встречается в 15-20%, летальность у этой группы больных составляет 3-10%. Частота рецидивов после «традиционных» операций состав­ляет 10-30%, после пластики по 8гюи1сИсе - до 6%, после протезирующей пластики по ЫсМегМет до 2,4%. Практически все хирургические клиники рас­полагают значительным опытом в лечении данной патологии, имеют собственные разработки и усовер­шенствованные методики, однако результаты тра­диционных операций не полностью удовлетворяют хирургов, заставляя их искать новые пути решения данной проблемы [2, 4, 5].

По современным представлениям, ведущим в па­тогенезе наружных грыж живота является неспособ­ность по различным причинам брюшной стенки адек­ватно противостоять изменениям внутрибрюшного давления, особенно в «слабых» точках, в том числе в паховой области. В этом свете задачей оперативно­го лечения грыж является создание мощной ткане­вой структуры в зоне ослабленных и недостаточных анатомических структур передней брюшной стенки. В истории хирургии паховых грыж дискутировался вопрос о том, какую же стенку пахового канала необ­ходимо укреплять для предотвращения рецидивов и уменьшения количества осложнений. К настоящему моменту эту проблему можно считать решенной - у взрослых надо выполнять пластику задней стенки пахового канала [2, 21].

Большим достижением современной герниологии явилось внедрение в арсенал хирургических клиник патогенетически обоснованного подхода, который включает протезирование задней стенки пахового канала без натяжения собственных тканей. Доставка протеза может быть осуществлена как эндовидеохи-рургическим, так и традиционным доступом [14, 16].

Бурное развитие эндовидеохирургии в последнее десятилетие принесло много нового в лечение боль­ных с паховыми грыжами. Произошел пересмотр из­вестных принципиальных положений, традиционно сложившихся в оперативной хирургии и хирургичес­кой анатомии [1, 4, 18].

Трансабдоминальный способ реконструкции пе­редней брюшной стенки при паховых грыжах не явля­ется абсолютно новой концепцией [20]. Первым, кто описал внутреннее лигирование грыжевого мешка и пластику пахового канала через трансабдоминаль­ный доступ, был американский хирург Н.О. Магсу. В 1869 г. им была выполнена операция, которую он назвал «закрытием внутренней кольцевой структу­ры с помощью обработанного фенолом кетгутового шовного материала». В 1871 г. он опубликовал свой отчет, где дал характеристику анатомии внутренней кольцевой структуры, описал технику высокой пере­вязки грыжевого мешка, а также указал на важность с анатомической точки зрения наклона пахового кана­ла и поперечных фасций.

Позже, в 1932 г., трансабдоминальный метод пластики пахового канала был модифицирован О. Ьа Кодие, который назвал свою операцию «интраабдо-минальным методом». При этом разрез проводился выше паховой связки, грыжевой мешок иссекался и удалялся из брюшной полости. О. Ьа Кодие указывал на такие преимущества своего метода, как точность диагностики вида грыж, быстрое и безопасное ис­сечение грыжевого мешка, возможность резекции некротизированной кишки или сальника при ущем­ленных грыжах.

 

В 1979 г. в США хирургами во главе с К. Оег была впервые выполнена герниопластика путем закры­тия внутреннего пахового кольца наложением ско­бок эндостеплером, проведенным в брюшную по­лость под контролем лапароскопа. С накоплением опыта К. Оег е1 а1. установили, что преимуществами лапароскопической герниопластики перед традици­онным грыжесечением можно считать:

1. Выполнение обзорной лапароскопии органов брюшной полости до оперативного вмешательства;

2. Выполнение диагностической лапароскопии для определения оптимальных объема и методики лапа­роскопической герниопластики;

3. Максимальная длина ран - 12 мм;

4. Атравматичность и безнатяжная технология опе­рации;

5. Снижение количества рецидивов;

6. Уменьшение риска повреждения семенного ка­натика;

7. Снижение опасности развития ишемического ор-хита;

8. Уменьшение риска повреждения мочевого пузыря;

9. Возможность одномоментного выполнения гер-ниопластики с обеих сторон без дополнительных разрезов;

10. Уменьшение количества осложнений (нагноений, гематом и т

2 3 4 5 6 7 8 9 10