УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ НА ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ОТ ОДНОСТОРОННЕЙ ГРЫЖИ СТОРОНЕ У ДЕТЕЙ.



2 3 4 5 6 

А.Н. Конотопцева, В.Н. Стальмахович, В.П. Ильин

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА СУБКЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ НА ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ ОТ ОДНОСТОРОННЕЙ ГРЫЖИ СТОРОНЕ У ДЕТЕЙ.

Иркутская государственная областная детская клиническая больница (Иркутск) Иркутский государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)

ГУ НЦ МЭ ВСНЦ СО РАМН (Иркутск)

С целью оценки диагностической эффективности ультразвукового метода исследования субклини­ческих форм, на противоположной стороне у детей с односторонней паховой грыжей обследовано 194 пациента, госпитализированных в хирургическое отделение на плановое оперативное лечение эндоскопическим способом. Разработана методика исследования паховых областей у детей, заклю­чающаяся в проведении исследования в покое и при нагрузке, когда увеличивается внутрибрюшное давление. Выявлены эхографические признаки необлитерированного вагинального отростка парие­тальной брюшины у детей. Достоверность заключения ультразвукового исследования подтверж­далась при лапароскопической герниорафии. Истинные результаты ультразвукового исследования составили 182 случая. (93,8 %), что характеризует точность диагностического метода. Специфич­ность метода - 98,2 %. Прогностическая, ценность положительного результата - 86,9 %, прогнос­тическая, ценность отрицательного результата - 94,7 %. Ультразвуковое исследование паховых областей позволило выявить необлитерированный вагинальный отросток париетальной брюшины на противоположной стороне у 20 детей с односторонней паховой грыжей из 194 обследованных.

Ключевые слова: ультразвуковая диагностика, паховая грыжа

ВВЕДЕНИЕ

Паховые грыжи составляют 70 - 95 % от всех видов грыж у детей, а заболевания влагалищного отростка брюшины являются хирургической па­тологией, занимающей более 30 % всех плановых хирургических вмешательств у детей [4, 5, 7, 9, 10, 12, 13]. К тому же частота ущемленных грыж, ко­торые могут сопровождаться тяжёлыми осложне­ниями, ведущими иногда к гибели яичка, яичника или части кишечника, по-прежнему высока и дос­тигает, по данным разных авторов, до 10,5 % [4, 5, 10, 12]. У 15 - 32 % детей, перенёсших паховое гры­жесечение, производятся повторные операции по поводу рецидивов или выявления грыжи на про­тивоположной стороне [4, 5, 9, 10].

 

У 8 % детей паховые грыжи бывают двусторон­ние, но у большей части они клинически проявля­ются и диагностируются неодновременно. В свя­зи с этим после пахового грыжесечения с одной стороны через 1-3 года ребёнок вновь госпита­лизируется для оперативного лечения грыжи на противоположной стороне. По данным А.Ф. Дро-нова [5], родители детей, прооперированных по поводу односторонней паховой грыжи, в 15 % слу­чаев повторно обращаются к детским хирургам из-за развившейся паховой грыжи на противополож­ной стороне. М.В. Щебеньков [10] утверждает, что из 15 % двухсторонних грыж, диагностированных лапароскопически, 7 % не имели клинических про­явлений. Именно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, неточные анамнестичес­кие данные создают сложность диагностики «скрытых» форм паховых грыж у детей.

В зарубежной и отечественной литературе появились единичные статьи по применению уль­тразвукового сканирования в диагностике заболе­ваний пахово-мошоночной области [1-3, 6, 8, 11]. Однако диагностика субклинических форм пахо­вых грыж у детей данным методом не нашла при­менения в детской хирургии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить клиническую и диагностическую эф­фективность ультразвукового метода исследова­ния субклинических форм грыж на противопо­ложной стороне у детей с односторонней паховой грыжей.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

За 2004 и 2005 гг. в Иркутской государствен­ной областной детской клинической больнице уль­тразвуковое исследование паховых областей и органов мошонки (у мальчиков) было выполнено 194 пациентам. Обследованию подлежали дети из хирургического отделения, госпитализированные на плановое оперативное лечение по поводу одно­сторонней паховой грыжи.

В исследуемой группе преобладали дети в воз­расте от 1 до 7 лет (п = 141), реже были дети в воз­расте от 7 до 14 лет (п = 35), и в возрасте до 1 года (п = 18). Среди них было 149 мальчиков (77 %) и 45 девочек (23 %).

Преимущественно грыжи были правосторон­ние и встречались в 121 случае (62,37 %), соотноше­ние правосторонних к левосторонним - 1,65: 1.

Для проведения ультразвукового сканирова­ния использовался ультразвуковой аппарат «8опоИпе Рпгда» производства фирмы «81етепз» (Германия). Ультразвуковое исследование пахо­вой области проводили линейным датчиком час­тотой сканирования 7,5 МГц. К данному виду ис­следования не требуется какой-либо специальной подготовки. Ребёнок располагался на кушетке, лежа на спине несколько раздвинув ноги.

Учитывая половые особенности строения па­ховой области, методика обследования мальчиков и девочек имеет свои отличия.

Обследование мальчиков начиналось с осмот­ра органов мошонки для исключения патологии пахово-мошоночной области, связанной с процес­сом опускания и развития яичка (крипторхизм, водянка оболочек яичек, киста семенного канати­ка и другое). Обследование девочек начиналось с осмотра мягких тканей больших половых губ для исключения дополнительных образований данной области. Дифференциальный диагноз проводился с паховым лимфаденитом. Полипозиционное уль­тразвуковое исследование обязательно проводи­лось с обеих сторон (симметрично) с целью выяв­ления необлитерированного вагинального отрос­тка брюшины с противоположной от паховой гры­жи стороне и сравнительной характеристики структур паховых областей, а также для исключе­ния сопутствующей патологии.

Осмотрев область мошонки, датчик медленно продвигали вверх, перемещая в паховую область, и устанавливали его в проекции предполагаемого па­хового канала, по наружному краю прямой мышцы живота параллельно паховой связке и перпендику­лярно поверхности кожи, в продольной плоскости сканирования. Затем, не отрывая датчик, медленно смещали его под разными углами относительно по­верхности кожи, находя оптимальное изображение в режиме реального времени. Установив датчик в по­ложении оптимальной визуализации, изображение фиксировали, производя необходимые замеры.

Всем детям была проведена лапароскопичес­кая герниорафия, во время которой проводилась ревизия противоположной от грыжи стороны.

Для проведения диагностической лапароско­пии (диагностика необлитерированного вагиналь­ного отростка брюшины) и эндоскопической гер-ниорафии использовалась эндовидеохирургичес-кая стойка фирмы «81ог2» с набором инструментов.

Оценка клинической и диагностической эф­фективности проводилась с использованием меж­дународных рекомендаций С0Ы80КТ.

МЕТОДИКА

В диагностике врожденных заболеваний пахо-во-мошоночной области у мальчиков и паховой об­ласти у девочек, в частности субклинических форм паховой грыжи, огромное значение имеет верифи­кация различных отделов пахового канала. Эхосе-миотика данной области имеет свои половые особен­ности, что связано с процессом опускания яичка.

 

У девочек паховый канал в норме не визуали­зируется, так как облитерированный вагинальный отросток париетальной брюшины по эхогенности мало отличается от окружающих тканей данной об­ласти. При нарушении облитерации влагалищного отростка у девочек остается канал Ыиска, который может спровоцировать развитие врожденной пахо­вой грыжи. Данный канал - это щелевидное про­странство, которое ограниченно анатомическими структурами мягких тканей паховой области у де­вочек и не содержит в своем строении семенного канатика, в отличие от мальчиков. Визуализация его ультразвуковым методом возможна при наруше­нии облитерации вагинального отростка париеталь­ной брюшины уже на ранних стадиях патологичес­кого процесса, когда он носит субклинический ха­рактер. То есть, когда в полости вагинального от­ростка отсутствует грыжевое содержимое и клини­чески трудно диагностировать паховую грыжу. С помощью ультразвукового сканирования можно визуализировать в толще мягких тканей гипоэхо-генную полоску по ходу предполагаемого пахово­го канала и незначительное расширение внутрен­него пахового кольца (рис

2 3 4 5 6