ПОДВЗДОШНО-ЛОБКОВЫЙ ТЯЖ: КЛЮЧЕВАЯ ОПОРНАЯ СТРУКТУРА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ГРЫЖАХ.



2 3 4 5 

С.Г. Цыбиков, А.В. Таевский, А.С. Коган

ПОДВЗДОШНО-ЛОБКОВЫЙ ТЯЖ: КЛЮЧЕВАЯ ОПОРНАЯ СТРУКТУРА ДЛЯ ПЛАСТИКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ПАХОВОГО КАНАЛА ПРИ ГРЫЖАХ.

Проведен анализ результатов лечения паховых грыж у 906 больных, оперированных различными спо­собами. Выделено 2 группы, пациентов: оперированных с пластикой передней стенки пахового канала (51) и задней стенки (616). Проведены, исследования, по анатомической визуализации подвздошно-лобкового тяжа и его механической прочности (тензометрия). Использование в герниопластике принци­па реконструкции задней стенки пахового канала собственными тканями, а именно поперечной фас­цией и основной опорной структурой - подвздошно-лобковым тяжем, значительно снижает рециди­вы заболевания. Эта методика показана для герниопластики и при рецидивных паховых грыжах.

Ключевые слова: паховая грыжа, подвздошно-лобковый тяж, герниотомия, тензометрические исследования

Клиническая анатомия паховой области до­вольно сложна, представлена соединительноткан­ными и мышечными структурами, доскональное знание которых обеспечивает в большинстве слу­чаев успешное хирургическое лечение широко распространенных паховых грыж.

С эволюционной точки зрения, важнейшей функцией анатомических образований паховой области является обеспечение ее резистентности ортостатическому прессингу, что не требуется чет­вероногим животным.

К настоящему времени сформировалась и на­ходит признание точка зрения, что патогенетичес­ки обоснованными методами хирургического ле­чения паховых грыж являются операции, сущно­стью которых является аутопластика задней стен­ки пахового канала - изначального локуса фор­мирования и прогрессирования грыжи [8, 9].

Важнейшей опорной анатомической структу­рой, обеспечивающей успех реконструктивных опе­раций при паховых грыжах с использованием соб­ственных тканей пациента, является подвздошно-лобковый тяж - анатомическое образование, недо­статочно полно описанное в популярных руковод­ствах по хирургии и, в частности, герниологии. Между тем, много лет назад было дано его описание, а затем разработаны операции с его использовани­ем на реконструктивном этапе герниотомий [11].

Мы располагаем некоторым опытом изучения этой анатомической структуры и ее использова­ния при пластике задней стенки пахового канала.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анатомия подвздошно-лобкового тяжа и целесо­образность его использования при пластике задней стенки пахового канала была изучена на неформа-линизированных трупах обоего пола. Кроме анато­мической идентификации этого образования, были проведены тензометрические исследования его прочности по сравнению с паховой связкой, попе­речной фасцией и апоневрозом наружной косой мышцы живота. Тензометрические исследования были проведены по методу, существом которого яв­ляется регистрация устойчивости изучаемого объек­та к разрыву под воздействием нагрузки [6, 8].

 

Одной из задач проведенного нами анатоми­ческого исследования паховых областей было оп­ределение постоянства, выраженности и механи­ческой прочности подвздошно-лобкового тяжа. Исследованы паховые области у 15 трупов (с обе­их сторон). Возраст исследуемых был 32 - 71 год (мужчин - 11, женщин - 4). Грыж передней брюшной стенки у погибших не было. Переднюю брюшную стенку препарировали по следующей методике. Проводили поперечный разрез от греб­ня до гребня подвздошных костей, а от него по средней линии вниз до лонной кости. Лоскуты кожи с подкожно-жировым слоем отделяли от апо­невроза и мышц ниже границы условной линии паховой связки. При этом, отведя внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, обнажали поперечную фасцию, освобождали желобоватую поверхность паховой связки на всем протяжении [4]. Далее оригинальным доступом по Ыутгаз рас­секали поперечную фасцию и осуществляли дос­туп в предбрюшинное пространство. Дополни­тельных разрезов для послабления мышечно-апо-невротического каркаса брюшной стенки не при­меняли. Исследуемые ткани прошивали лигатура­ми с интервалом 10 мм и захватом в попеременном порядке на ширину 5 мм. Лигатуры подвязывали к планке на нанесенные метчиком ориентиры, «шагом» 10 мм. Конструкцию соединяли с дина­мометром, градуированным в граммах, который в свою очередь был прикреплен к аппарату М.П. Со­коловского (1936), способного через систему бло­ков и фиксирующего устройства задавать нужную нагрузку на исследуемые ткани [3]. Исследование прекращали при разрыве материала.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЯ

Во всех проведенных нами 30 экспериментах мы определили наличие подвздошно-лобкового тяжа, представляющего собой крепкую связку, от­личающуюся от паховой связки своей толщиной и прочностью (рис. 1). При рассечении подвздош­но-лобкового тяжа отчетливо определялось разли­чие его структуры и структуры паховой связки. Последняя была представлена различной ширины сухожильной лентой, аналогичной по строению апоневрозу наружной косой мышцы живота, ко­торая при исследовании довольно легко расслаи­валась на отдельные волокна при наложении швов. В отличии от нее, подвздошно-лобковый тяж был однородным на разрезе, а прошивание его не вы­зывало расслоения.

Таким образом, в выполненном разделе рабо­ты поставленные задачи в определении постоян­ства и выраженности подвздошно-лобкового тяжа и возможности использования его в качестве опор­ной структуры в предперитонеальной пластике нашли подтверждение [4, 6]. В имеющейся доступ­ной литературе, посвященной этому анатомичес­кому образованию, не все авторы единодушны в его оценке [9]. И.Л. Иоффе [6] и др., на основании изучения топографо-анатомических особеннос­тей паховой области, утверждают, что подвздош-но-лобковый тяж является постоянной структу­рой, прочность которой позволяет с успехом ис­пользовать его при пластике паховых и бедренных грыж. В ряде других работ не удается найти оцен­ки его роли при герниотомиях.

Основу клинических исследований составля­ет опыт хирургического лечения 906 больных па­ховыми грыжами, которым было выполнено 959 различных операций.

Возраст пациентов был от 15 до 85 лет. Муж­чин было 824 (90,9 %), женщин - 82 (9,1 %).

Выбор способа хирургического лечения зави­сел от приверженности хирурга определенным методам, которыми он наилучшим способом вла­дел. Таким образом, были применены различные операции (табл. 1). Авторы представляемой рабо­ты во всех случаях отдавали предпочтение опера­ции по Ыупиз, не навязывая коллегам этот метод. Опыт применения описываемой методики осно­ван на ее использовании у 616 больных паховыми грыжами. 290 из них были оперированы иными методами, что позволяло оценить их эффектив­ность, прежде всего, в отношении рецидива гры­жи. Была получена возможность объективной сравнительной оценки эффективности различных операций, ключевой основой, которых был прин­цип аутопластической коррекции задней стенки пахового канала, что было сделано у 94,6 % боль­ных [1, 9].

Таблица 1

Варианты операций выполненных по поводу паховых грыж

Методика оперативных вмешательств

Количество операций (п = 959)

1

2 3 4 5