СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.






СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

К настоящему времени для лечения паховых грыж предложено более 600 способов, ежегодно только в нашей стране хирурги предлагают 5-10 новых способов и модификаций герниопластик. Чтобы разобраться в этом многообразии операций, необходима классификация, которая отражала бы всё множество вмешательств, выделяла бы принципиальные различия и была бы не громоздкой.

По этим причинам, классификации оперативных вмешательств, предложенные А. П. Крымовым в 1929 году и Н. И. Кукуджановым в 1969 году, малопригодны для практического использования из-за громоздкости и отсутствия современных «ненатяжных» методов герниопластики [22,24].

А.И. Мариев и Н.Д. Ушаков в монографии «Наружные грыжи живота» (1998) разделяют все операции только по доступу: паховый, предбрюшинный и внутрибрюшинный [28]. Кроме этого, авторы выделяют отдельно эндоскопическую герниопластику, что методологически неверно.

В.Н.Егиев и соавторы [32] все виды герниопластик объединяют в несколько групп: «передние натяжные» способы, «задние натяжные» способы (внутрибрюшинные и внебрюшинные), комбинированные (различные сочетания вышеуказанных способов), ауто- и аллопластические способы, лапароскопическая пластика. Данная классификация также страдает методологическим недостатками, поскольку передние доступы, как «натяжные», так и «не натяжные», могут быть внебрюшинными и внутри брюшинными, а аллопластика может выполняться из переднего и заднего доступов.

Наиболее удачная, на наш взгляд, современная классификация операций при паховых грыжах предложена К.81орра с соавторами в 1998 году [218] и выглядит следующим образом:

Классификация операций по поводу паховых грыж (К.81орра,1998)

А. Доступ:

  • передний
  • трансабдоминальный
  • предбрюшинный
  • эндоскопический : { - трансабдоминальный (ТАРР)

- полностью внебрюшинный (ТЕР)}

Б. Реконструкция пахового канала:

  • пластика местными тканями
  • аллопластика

Предбрюшинный подход для лечения паховых грыж с использованием сетчатого имплантата пропагандируется несколькими хирургами.

Ь.М. КуЬиз и соавторы размещают выкроенный кусок сетки после предбрюшинного устранения грыжевого дефекта. Протез укладывается в виде плаща и пришивается к связке Купера и поперечной фасции [176,177].

Методика ШдпашГа иная: через доступ по Пфанненштилю вначале устраняется грыжа путём простого ушивания, затем кусок протезного материала 10х12 см вводится в предбрюшинное пространство. Семенной канатик проводится через специальный разрез в сетке (кеуЬо1е Се&с1). Шдпаш! отмечает, что полиэстеровый материал (Басгоп) особенно хорош для этой операции потому, что обладает гибкостью и хорошей проростаемостью соединительной тканью. Швы для фиксации сетки, по мнению автора, не нужны [192].

Техника операции 81орра и соавторов похожа на операцию КлдпашГ а, но эти авторы не ушивают сам дефект. Они вводят 15х15 см кусок сетки и фиксируют его к задней стенке пахового канала по периферии. Сетка либо разрезается для проведения канатика, либо укладывается просто над канатиком и внутренним отвестием пахового канала [216-218].

Эти три группы авторов отмечают небольшой процент рецидивов 1,4 -2,2%, но при этом утверждают, что лечение повторных рецидивов после таких операций весьма трудно, а порой драматично [218].

В России предбрюшинный способ аллогерниопластики широко применяется в клинике факультетской хирургии Санкт-Петербургского медицинского Университета [46].

В 1966 году директор Института Грыжи (Лос-Анжелес; США) 1.Ь. ЫсЬ1епз1е1п акцентирует внимание своих хирургов на важность уменьшения боли после операции, укорочение сроков реабилитации и снижение степени рецидивов [153]. В итоге, после почти 20-ти лет исследовательской работы сотрудниками ЫсЬ1епз1е1п Негша Тпзйпйе была разработана концепция «1епзюп-:1тее» герниопластики, которая основана на двух постулатах: а) изначальная дегенерация тканей при паховой грыже, б) избыточное натяжение тканей по линии шва при традиционной герниопластике [154]. В июне 1984 года в институте начато широкое выполнение герниопластики, которая известна как операция Лихтенштейна. В 1996 году авторы опубликовали результаты использования этого метода у 4000 больных, которым выполнено 5000 герниопластик. 99% больных были выписаны из клиники через 2-3 часа. Рецидивы возникли у 4-х больных (0,1%), причем у 3-х оперированных в ранний период исследования (т.н. период освоения методики) [57].

В используемых для лечения паховых грыж методах за последние 10­15 лет отмечена последовательная эволюция. Главная перемена заключается в том, что используется сетка для закрытия задней стенки пахового канала, а также введен принцип лечения без натяжения тканей. Одним из методов, использующих эти новые принципы, является лапароскопическая герниопластика, внедрённая в практику в начале 90-х годов прошлого столетия.