Роль ультразвукового исследования в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.



2 3 

 

Роль ультразвукового исследования в выборе хирургической тактики при паховых грыжах.

И.Е. ХАТЬКОВ, Ю.В. КУЛЕЗНЕВА, Л.И. КУРМАНСЕИТОВА, Е.Г. ЗАХАРОВА

Кафедра факультетской хирургии №2 МГМСУ, Москва

В основу работы положен анализ историй болезни 50 пациентов (1-я группа) с односторонней паховой грыжей, которым была выполнена лапароскопическая герниопластика трансабдоминальным способом. Во 2-группу вошли 50 пациентов с односторонней паховой грыжей, которые в предоперационном периоде прошли ультразвуковое обследование паховых областей. Полученные данные сопоставлены с результатами лапароскопического грыжесечения. В 1-й группе интраопе-рационно выявлены 24% бессимптомных паховых грыж. Во 2-й группе в предоперационном периоде при помощи УЗИ диагностирована бессимптомная грыжа в 28% случаев, лапароскопически подтверждены 26% бессимптомных паховых грыж.

Ключевые слова: бессимптомная паховая грыжа, ультразвуковое исследование, лапароскопическая герниопластика.

Диагностика грыжи пахово-бедренной обла­сти при мануальном осмотре не представляет осо­бых трудностей. Сложнее распознать вид и форму грыжи, которые подтверждаются в дооперационном периоде лишь в 30,6 % случаев. Во время опе­рации диагноз уточняется в 35,2% случаев [1]. При двусторонних паховых и бедренных грыжах частота дооперационных диагностических ошибок может достигать 50-60% [2, 3]. С. АЪгагшоп сообщает об увеличении числа двусторонних паховых грыж, об­наруженных во время лапароскопического грыже­сечения, до 29,65 % [4]. Это свидетельствует о необ­ходимости прицельного обследования пациентов в предоперационном периоде с помощью различных диагностических методов, таких как УЗИ, компью­терная томография, магнитно-резонансная томо­графия и герниография [5].

Пластику выполняют как открытым, так и эндовидеохирургическим (ЭВХ) способом [6, 7]. Среди способов герниопластики «золотым стандартом» грыжесечения является ненатяжная пластика с ис­пользованием сетчатого имплантата. Оптимальный метод лечения двусторонних паховых грыж - ЭВХ-герниопластика, так как возможно одномоментно выполнить пластику грыжевых ворот с двух сторон из одного операционного доступа.

Цель работы: оценить возможности УЗИ в диа­гностике бессимптомных паховых грыж.

Материал и методы

В основу работы положен анализ историй болез­ни 50 пациентов (1-я группа) с односторонней пахо­вой грыжей, госпитализированных в хирургическое отделение ГКБ №68 и №119 Москвы за период с 2005 по 2007 г., которым была выполнена лапаро­скопическая герниопластика трансабдоминальным способом.

Во 2-группу вошли 50 пациентов с односторон­ней паховой грыжей, госпитализированных в хи­рургическое отделение ГКБ №68 Москвы за период с 2007 по 2009 г., которые в предоперационном пе­риоде прошли УЗИ паховых областей. Полученные данные сопоставлены с результатами лапароскопи­ческого грыжесечения.

УЗИ паховых промежутков осуществляли на ап­паратах фирмы ОБ Ьо§ю 7 и Ьо§ю 3 в реальном вре­мени линейным датчиком с частотой сканирования 7,0 МГц. В процессе исследования оценивали наличие патологических образований в паховой области, протя­женность неизмененной поперечной фасции паховой связки, состоятельность мышечно-апоневротического каркаса пахового канала, высоту пахового промежут­ка, а также определяли тип паховой грыжи.

Пациентов осматривали в горизонтальном поло­жении, меняя положение датчика над паховым ка­налом и получая полное представление о его высоте. В целях осмотра медиальной части пахового канала датчик устанавливали параллельно наружному краю прямой мышцы живота в проекции медиальной па­ховой ямки. Для осмотра латеральной части пахово­го промежутка датчик располагали латеральнее на­ружных подвздошных сосудов и перпендикулярно паховой связке.

Результаты

УЗИ пациентов 2-й группы осуществляли по следующему алгоритму (рис. 1):

1. УЗИ опухолевидного образования.

2. Сканирование области паховой связки.

3. Нахождение нижней эпигастральной арте­рии.

Абсолютными признаками паховой грыжи сле­дует считать:

1) визуализацию грыжевого мешка без пробы Вальсальвы;

2) выявление грыжевого мешка и его содержи­мого на начальном этапе пробы Вальсальвы.

К косвенным признакам грыжи следует относить:

1) расширение пахового канала;

2) расширение внутреннего кольца пахового ка­нала;

3) смещение нижних эпигастральных сосудов во время пробы Вальсальвы.

При косой паховой грыже мешок имел овальную форму, при прямой - округлую. Во время пробы Вальсальвы определялось поступательное движение содержимого грыжевого мешка к датчику. Для более точного определения характера грыжи необходимо ориентироваться на нижние надчревные сосуды. В случае использования цветового допплеровского картирования нужна четкая визуализация располо­жения нижних надчревных сосудов по отношению к грыжевому мешку:

1) при визуализации а. ерщааМса т/. медиальнее грыжевого мешка речь идет о косой паховой грыже (рис. 2);

2) при латеральном расположении а. ерщааМса 1п/. - о прямой паховой грыже (рис. 3).

По результатам хирургического лечения у 24% больных 1-й группы при лапароскопической ре­визии передней брюшной стенки было выявлено расширение внутреннего пахового кольца с контра-латеральной от операции стороне. При этом на дооперационном этапе клинических проявлений грыжи в этих случаях не было. Интраоперационно был решен вопрос о необходимости двусторонней герниопластики.

Всем больным 2-й группы в предоперационном периоде выполняли УЗИ паховой области с обеих сторон в местах грыжевого выпячивания, предпо­лагаемых грыжевых ворот и симметричных участков передней брюшной стенки. С помощью УЗИ па­ховых областей на стороне грыжевого образования определены косые грыжи в 41 (85%) случае, прямые - в 9 (18%)

2 3