О ВЛИЯНИИ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ И ЕЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМИ СПОСОБАМИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ МУЖЧИН.



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .14 

О ВЛИЯНИИ ПАХОВОЙ ГРЫЖИ И ЕЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ТРАДИЦИОННЫМИ СПОСОБАМИ НА РЕПРОДУКТИВНУЮ ФУНКЦИЮ МУЖЧИН.

В. Е. Милюков, А. М. Кисленко

Кафедра хирургии Государственного института усовершенствования врачей (нач. - проф. В. И. Хрупкий) МО РФ, Москва

Широкое распространение паховых грыж среди населения (до 5% у мужчин и 0,2% у женщин), кото­рое в разных странах из года в год существенно не ме­няется, кажущаяся простота техники операции, воз­можность применения местной анестезии и обычных хирургических инструментов сделали операцию по устранению паховой грыжи одной из самых распро­страненных в общей хирургии [11, 46].

В России ежегодно производится около 200000 грыжесечений в год по поводу паховых грыж, более 90% из которых выполняются у мужчин, с частотой рецидивов до 8-10%, что требует повторного опера­тивного лечения [11, 12].

Большинство работ по лечению паховых грыж по­священо уменьшению количества рецидивов, частота рецидивирования паховых грыж в отдаленном перио­де после грыжесечения до недавнего времени явля­лась фактически единственным критерием качества предлагаемых способов и техники оперативного ле­чения [10].

Однако оперативное лечение паховых грыж тра­диционными способами помимо рецидивирования сопровождается нарушением сперматогенной и гор­мональной функций половой железы с выраженны­ми морфологическими изменениями яичка до 59% [9, 58] на стороне выполненной операции и развити­ем стойкой невралгии и парестезии в области опери­рованной грыжи у 5-20% больных по причине по­вреждения или компрессии в лигатурах подвздошно-пахового нерва и бедренно-полового нерва в паховой области [53, 56].

Существует несколько патогенетических механиз­мов воздействия паховой грыжи на половую железу и технических приемов оперативного лечения, приво­дящих к нарушению сперматогенной и гормональ­ной функций половой железы [28, 38] с неизбежными морфологическими изменениями с исходом в атро­фию яичка [42].

До настоящего времени имеющиеся в доступной литературе сведения по этому вопросу не позволяют судить о значимости влияния различных факторов су­ществования паховой грыжи и ее последующего опера­тивного лечения на развитие атрофии половой железы.

Не вызывает сомнения влияние длительно суще­ствующей паховой грыжи на сперматогенез [3]. В си­лу анатомо-топографических особенностей сущест­вование косой паховой грыжи, при которой грыже­вой мешок с содержимым располагается в тесном контакте с сосудами семенного канатика и семявы-носящим протоком, приводит к отрицательному вли­янию на эти анатомические структуры [22]. Сущест­вование прямой паховой грыжи, при которой грыже­вой мешок проникает в паховый канал вне семенно­го канатика, оказывает влияние на функцию семен­ного канатика по мере увеличения ее объема.

Среди причин, влияющих на функцию яичка при паховой грыже, исследователи выделяют: хроничес­кую гипоксию яичка вследствие компрессии содер­жимым грыжевого мешка сосудов семенного канати­ка, повышение температуры в яичке на стороне пахо­вой грыжи по причине венозного стаза в гроздевид­ном сплетении и образование в ряде случаев сопутст­вующей паховой грыже водянки яичка [3, 37].

Очевидно, что в патогенезе нарушений функции яичка при паховой грыже ведущая роль принадлежит гемодинамическим нарушениям с развитием хрони­ческой гипоксии яичка вследствие компрессии со­держимым грыжевого мешка артерий и вен семенно­го канатика.

Патогенетические механизмы развития хроничес­кой гипоксии яичка базируются на анатомических особенностях его кровоснабжения. Основным сосу­дом, питающим яичко, является внутренняя семен­ная артерия, которая в большинстве случаев берет на­чало от аорты [5, 34]. Дополнительными источника­ми кровоснабжения являются артерии семявынося-щего протока, наружная семенная и кремастерная ар­терии, которые образуют между собой кремастерно-вазальные, кремастерно-тестикулярные и кремастер-но-вазотестикулярные анастомозы [36, 52]. Экстра­органные венозные пути образованы внутренней и наружной семенными венами, а также венами при­датка и семявыносящего протока, которые тесно ана-стомозируют между собой и осуществляют отток кро­ви справа в нижнюю полую вену, а слева - в почеч­ную вену [36, 52]. Интраорганные кровеносные сосу­ды формируются за счет двух групп артерий. Одни ар­терии возникают непосредственно из яичковой арте­рии, вступающей в паренхиму железы в области сре­достения (центрифугальные артерии), другие явля­ются ветвями, происходящими из сосудистой сети, располагающейся под белочной оболочкой (радиаль­ные артерии) и формирующиеся также за счет ветвей яичковой артерии. Эти анатомические особенности строения кровеносных сосудов семенника (узкие из­витые сосуды, отходящие от далеко расположенного магистрального ствола) предрасполагают при их ком­прессии к возникновению ишемии с последующим существенным нарушением структуры и функции кровоснабжаемого органа [17, 24, 34].

Венозный отток происходит по двум системам вен: внутренней - гроздевидное сплетение, вены се-мявыносящего протока и наружной - вены, располо­женные кнаружи от внутренней семенной фасции. По мере приближения к глубокому паховому кольцу вены сливаются и в забрюшинное пространство вхо­дят двумя стволами. Существование паховой грыжи сопровождается нарушением оттока крови и развити­ем венозного стаза в гроздевидном сплетении [3, 36]. Степень выраженности хронической ишемии яичка при паховой грыже зависит от сроков существования грыжи, ее объема и формы [57]. Следует отметить, что эпителиосперматогенный слой обладает исключи­тельно высокой чувствительностью к циркуляторной гипоксии, и нарушение доставки крови к органу бы­стро приводит к перестройке его терминального со­судистого русла с резким снижением сосудисто-тка­невой проницаемости и деструкции сперматогенных клеток [17, 2 0,23,38,49,59].

Вторым значимым фактором, отрицательно влия­ющим на функцию яичка при паховой грыже, являет­ся повышение температуры мошонки и, как следст­вие, нарушение терморегуляции самого семенника из-за венозного стаза в гроздевидном сплетении и нахож­дение рядом с яичком содержимого грыжевого мешка (в большинстве случаев это тонкая кишка), имеющего температуру брюшной полости. Особенности анато­мического строения сосудистой системы яичка и тер-морегулирующая функция мышцы, поднимающей яичко, являются механизмом сохранения постоянства температуры в половой железе для стабильности спер­матогенеза [9]. Сперматогенез протекает при темпера­туре на 2-3°С ниже температуры тела. При нарушении венозного оттока вследствие депонирования крови в венах гроздевидного сплетения происходит повыше­ние температуры самого семенника, что отрицательно сказывается на сперматогенезе [3, 31].

Пахово-мошоночной грыже в ряде случаев сопут­ствует водянка оболочек яичка. Воздействие нако­пившейся между оболочками жидкости на яичко ве­дет к нарушению внутриорганного кровотока и раз­витию интратубулярной атрофии извитых семенных канальцев, сопровождающейся нарушением сперма­тогенеза, разрастанием соединительной ткани по пе­риферии канальцев, что существенно сказывается на репродуктивной функции яичка [3].

 

Отрицательное воздействие на яичко оказывает врожденная паховая грыжа. В результате проведен­ных исследований у большинства больных с врож­денной паховой грыжей выявлены выраженные из­менения в семенной жидкости вплоть до олигоспер-мии III степени и азооспермии [3, 54, 55].

При врожденных паховых грыжах обнаруживают­ся морфологические изменения яичка, заключающи­еся в уменьшении площади поперечного сечения ка­нальцев, полной аплазии сперматогенных клеток, утолщении стенок канальцев, развитии интерстици-ального фиброза и гиперплазии интерстициальных эндокриноцитов [42, 57]. В ряде наблюдений отмече­на картина «пестрой атрофии семенника», при кото­рой на поперечных срезах канальцев определяются нарушения сперматогенеза различной степени вплоть до очагового синдрома клетки Сертоли. Данные изме­нения, по мнению исследователей, имеют вторичный характер, поскольку в отдельных полях зрения отме­чены картины структурных нарушений микроцирку-ляторного русла, совпадающие с зонами деструктив­ных изменений эпителиосперматогенного слоя.

При морфометрическом анализе гистологических препаратов [3], полученных путем открытой биопсии яичка у больных врожденной паховой грыжей, в ин-терстициальной соединительной ткани обнаружены явления фиброза, утолщение базальной мембраны из­витых семенных канальцев вследствие ее гиалиноза, уменьшение их диаметра, а также торможение спер­матогенеза на стадии первичных сперматоцитов, что приводит к уменьшению числа сперматид. Диаметр капилляров интерстициальной ткани семенников также уменьшен, что указывает на изменение зоны перикапиллярной ультрациркуляции и нарушение трофики извитых семенных канальцев. Наряду с этим отмечается компенсаторно-приспособительная реак­ция со стороны эндокринных клеток - гландулоци-тов, заключающаяся в их гипертрофии и гиперплазии.

Таким образом, анализ литературы позволяет сде­лать вывод о том, что как косая, так и прямая паховые грыжи оказывают отрицательное воздействие на сперматогенную функцию половой железы. Степень угнетения сперматогенной функции определяется сроком существования грыжи, ее формой и объемом. Важной клинической проблемой являются врожден­ные паховые грыжи, при которых до оперативного лечения уже существуют морфологические признаки атрофии яичка. Наличие паховой грыжи с высокой вероятностью ее ущемления и важные аргументы ее отрицательного влияния на репродуктивную функ­цию служат показанием к ее оперативному лечению.

Признавая неблагоприятное влияние паховой грыжи на функциональное состояние яичка, иссле­дователи едины во мнении, что грыжесечение, вы­полненное травматично, может принести значитель­но больший ущерб половой железе, чем сама паховая

грыжа [28-30, 54].

Анатомо-топографический анализ технических приемов оперативного лечения паховых грыж тради­ционными методами позволяет убедиться в сущест­вовании целого ряда нерешенных проблем на этапах оперативного лечения [22, 33, 52, 54, 59].

При выполнении доступа к паховому каналу, рассе­чении передней стенки пахового канала велика вероят­ность повреждения иннервирующих паховую область подвздошно-пахового нерва и бедренно-полового нер­ва и их ветвей, которые имеют различные варианты ло­кализации в передней брюшной стенке [2, 5, 53].

Мобилизация и перемещение семенного канатика, поиск, выделение и удаление грыжевого мешка, суже­ние глубокого пахового кольца, пластика пахового канала - основополагающие этапы паховой гернио-пластики, которые без учета конкретных анатомичес­ких изменений в паховом канале таят в себе высокую вероятность ятрогенного повреждения сосудов се­менного канатика [17, 19, 34], семявыносящего про­тока [1, 41, 42], нервов паховой области [14, 21, 60].

Выделение грыжевого мешка при косой грыже из окружающих тканей и его иссечение сопровождаются повреждением кровеносных и лимфатических сосудов [23, 28, 59], что требует особенно бережного отноше­ния к половой железе у детей и лиц молодого возраста. В этих возрастных группах чаще встречаются тести ку-лярные формы врожденных паховых грыж, при кото­рых грыжевой мешок располагается в оболочках се­менного канатика [9, 22, 28]. Поэтому при выделении грыжевого мешка всегда существует угроза поврежде­ния элементов семенного канатика [9, 60]. Удаление грыжевого мешка при врожденной грыже сопровож­дается извлечением яичка из мошонки и иссечением или выворачиванием его серозной оболочки. Эти ма­нипуляции увеличивают травматичность вмешатель­ства и пагубно влияют на морфофункциональное со­стояние половой железы [2, 19, 28, 37, 42, 45, 57]. От­каз от выделения и удаления дистальной части грыже­вого мешка значительно снижает травматичность, уп­рощает и уменьшает продолжительность операции, способствует снижению отека яичка и мошонки - с 8,2% случаев при классических методах до 0,7% [20]

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .14