Факторы риска рецидивов паховых грыж.



2 3 4 

Факторы риска рецидивов паховых грыж.

Д.м.н., проф. В.К. ОСТРОВСКИЙ, И.Е. ФИЛИМОНЧЕВ

Кафедра общей и оперативной хирургии (зав. - проф. В.К. Островский) медицинского факультета Ульяновского государственного университета

Рецидивные паховые грыжи являются актуальной проблемой хирургии. В связи с этим были выделены факторы риска рецидива паховой грыжи. Основным фактором риска рецидива паховой грыжи следует считать выполнение при паховых грыжесечениях пластики передней стенки пахового канала. Пластика задней стенки пахового канала при косой паховой грыже одновременно является профилактикой возникновения в будущем прямой паховой грыжи. В зависимости от локализации, тактических и технических погрешностей при грыжесечениях паховых грыж выделено 5 видов рецидивов. Профилактикой рецидива паховой грыжи следует считать пластику задней стенки пахового канала, сшивание однород­ных тканей без натяжения.

Ключевые слова: паховая грыжа, рецидив паховой грыжи, причины рецидива паховой грыжи, классификация рецидивов паховой грыжи, профилактика рецидива паховой грыжи.

Введение

Рецидив грыжи любой локализации, в том числе и наиболее часто встречающейся паховой, является актуальной проблемой хирургии. Однако причины рецидива до настоящего времени недостаточно изу­чены. Это не позволяет проводить эффективные профилактические мероприятия и вести разработку безрецидивных методов пластики при первичных операциях и методов хирургического лечения реци­дивных форм паховой грыжи.

Материал и методы

В связи с изложенным нами поставлена цель - изучить факторы риска рецидива паховой грыжи и изучить его виды. На наш взгляд, это может помочь проведению мероприятий по профилактике реци­дивных паховых грыж. Следует указать, что многие факторы риска рецидива паховой грыжи не всегда доступны изучению ввиду трудностей, связанных с его установлением. Учитывая это, мы у 109 больных с рецидивной паховой грыжей, наблюдавших­ся нами с 2000 по 2008 г. в хирургическом отделе­нии центральной клинической медико-санитарной части Ульяновска, изучили факторы риска такого рецидива.

Мы в отличие от других авторов [1, 4, 8] считаем не совсем правильным относить к факторам риска заболевания, сопровождающиеся повышением вну-трибрюшного давления (запор, стриктура уретры, заболевания легких и бронхов и др.), так как даже при отсутствии таких заболеваний у здорового чело­века при нормальном функционировании организ­ма в течение суток неоднократно возникают ситуа­ции, способствующие повышению внутрибрюшно-го давления (смех, кашель, натуживание, физиче­ский труд и др.). Эти факторы целесообразнее рас­сматривать как вызывающие и рецидив, и образова­ние самой первичной паховой грыжи при дефектах в структурах, образующих паховый канал.

По-видимому, можно предполагать, что при идеально выбранной и выполненной пластике па­хового канала рецидива в принципе не должно воз­никнуть, как не должно возникнуть самой паховой грыжи при отсутствии дефектов пахового канала.

Анализируя наши данные, мы установили, что у 5 больных рецидив был спровоцирован кашлем, у 16 - поднятием тяжести, т.е. резкое повышение вну-трибрюшного давления привело к рецидиву у 21 (19,2%) больного, однако заболевания, сопровожда­ющиеся повышением внутрибрюшного давления, наблюдались нами у 83 (76,1%) больных, но они реа­лизовались лишь у 21 из них. У остальных 88 (81,8%) больных рецидив развивался постепенно, испод­воль.

При отсутствии дефектов в выборе адекватной пластики задней стенки пахового канала ни в пер­вой, ни во второй группе больных рецидив не дол­жен был бы возникнуть. Поэтому мы считаем, что факторы, способствующие повышению внутри-брюшного давления, не могут быть отнесены к факторам риска рецидива паховой грыжи, и пола­гаем, что истинными факторами риска такого ре­цидива являются неправильный выбор пластики пахового канала, технические ошибки при выпол­нении пластики с недоучетом неблагоприятных из­менений в тканях, образующих паховый канал (широкий паховый промежуток, его треугольная форма, разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, ослабление поперечной фасции, грыжа больших размеров, расширение глубокого пахового кольца) [8]. Указанные небла­гоприятные структурно-морфологические измене­ния в тканях, образующих паховый канал, имели место у 108 наблюдавшихся нами пациентов, т.е. почти у 100%. Эти данные говорят о том, что ука­занные факторы имеют важнейшее значение в раз­витии рецидива.

Ведущим фактором риска рецидива паховой грыжи является выбор неадекватного метода пла­стики без учета особенностей структурно-морфологического строения пахового канала. Так, 55 (50,4%) наблюдавшимся нами пациентам была произведена пластика передней стенки пахового ка­нала в основном по методу Жирара-Спасокукоц­кого, 29 (26,6%) - задней стенки, в 24 (23,0%) на­блюдениях характер пластики, произведенной при первичной операции, установить не удалось. По по­воду косой паховой грыжи первичная операция про­изведена 49 (44,0%) больным, по поводу прямой - 29 (26,8%), вид грыжи не удалось установить в 33 (30,2%) наблюдениях.

Мы согласны с авторами, считающими, что у всех взрослых больных при паховых грыжесечениях должна укрепляться только задняя стенка пахового канала [6, 9]. Такая убежденность обусловлена тем, что большинство больных с косой паховой грыжей оперируют в молодом возрасте и при более благо­приятном строении пахового канала. Однако с воз­растом строение пахового канала и пахового проме­жутка может изменяться в неблагоприятную сторо­ну, а в тканях, образующих паховый канал, после 50 лет могут происходить дистрофические измене­ния [6, 8, 10].

Кроме рецидива после операций по поводу ко­сой грыжи, в связи с нарастанием с годами возраст­ных дистрофических изменений в паховой области может возникать и прямая паховая грыжа. Поэтому пластика задней стенки пахового канала является профилактикой возможного возникновения в буду­щем прямых паховых грыж. По нашим данным, 81 (80,4%) больной с рецидивной паховой грыжей был старше 50 лет. Рецидив в сроки до 1 года с момента первой операции возник у 21 (19,2%) больного. Столь ранний рецидив связан с существенными ошибками в выборе способа пластики и в его техни­ческом исполнении (пластика передней стенки па­хового канала при прямых грыжах и больших раз­мерах косых грыж при широком паховом промежут­ке, а также при дистрофических изменениях в тка­нях, образующих паховый канал). В сроки от 1 года до 3 лет рецидив наступил у 36 (33%), от 4 до 5 лет - у 8 (7,4%) больных. Однако наибольшее количе­ство рецидивов паховых грыж - у 65 (59,6%) чело­век - отмечено в сроки от 6 лет до 51 года с момента первой операции, что, как мы полагаем, связано с возрастным фактором (дегенеративно-дистрофические изменения в тканях, образующих паховый канал). У 27 пациентов из последней груп­пы удалось установить «ложный рецидив», т.е. воз­никновение прямой паховой грыжи через много лет после операции по поводу косой грыжи.

Важное значение имеют не только установки в плане выбора способа пластики пахового канала, но и опыт хирурга, позволяющий ему оценить состоя­ние тканей, образующих паховый канал, и особен­ности его строения, и на основании этого выбрать адекватную пластику

2 3 4