ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.



2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . . . . .15 

М.С. Котов, В.И. Подолужный

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Вопрос о хирургическом лечении паховых грыж (ПГ) не разрешен и требует дальнейшей раз­работки и совершенствования. Процент реци­дивов после операций все еще высок. Одновременно отмечается, что рецидивы при прямых паховых грыжах значитель­но превышают количество рецидивов при косых паховых грыжах. Поэтому понятно стремление хирургов к дальнейше­му изучению анатомо-топографических соотношений при различных видах паховых грыж с тем, чтобы данные хи­рургической анатомии применять обоснованно и ин­дивидуально [14].

Функция стенок пахового канала заключается в сложном защитном механизме рефлекторной деятель­ности мышечных и сухожильно-апоневротических образований стенок канала и его отверстий, возни­кающей при напряжении брюшного пресса и оказы­вающей сопротивление внутрибрюшному давлению. Защитная деятельность стенок пахового канала изу­чалась многими авторами [7, 10, 42] и представле­на следующим образом.

При повышении внутрибрюшного давления рефлекторно происходит напряжение мышц брюшного пресса, и начинают действовать 5 защитных механиз­мов пахового канала:

1. При напряжении прямых мышц живота уменьша­ется высота пахового промежутка, нижний край поперечной и внутренней косой мышц прибли­жается к паховой связке, перекрывая своими су­хожилиями заднюю стенку пахового канала.

2. При сокращении внутренней косой и поперечной мышц живота перекрывается ими внутреннее па­ховое кольцо пахового канала, который приоб­ретает более косое направление.

3. Внутрибрюшные органы давят на заднюю стен­ку пахового канала, прижимая ее к передней. При этом он несколько суживается и уплотняется, пре­пятствуя формированию грыжевого мешка.

4. Мышца, поднимающая яичко, при сокращении подтягивает семенной канатик (СК) вверх и, по­добно пробке, перекрывает паховый канал.

5. Наружная косая мышца живота при сокращении несколько подтягивает вверх пупартову связку, уменьшая размеры пахового промежутка и наруж­ного кольца пахового канала.

Все указанные анатомо-физиологические особен­ности пахового канала должны учитываться при опе­рациях в данной области. Но не всегда учитывается различие прямых и косых паховых грыжах, как в этиологичес­кой связи, так и анатомическое соотношение тканей при них. Наблюдается необоснованный выбор ме­тода операции или же в повседневной практике при­меняется привычный хирургу метод, что не может положительно отразиться на ближайших и отдален­ных результатах. Хирургическая анатомия грыж (ко­сых, прямых, скользящих и др.) имеет свои особен­ности, почему и выбор способа и проведение отдель­ных деталей операции необходимо осуществлять с учетом имеющихся различий, со знанием этой ана­томии, со знанием этиологии и патогенеза паховых грыж.

История развития герниологии демонстрирует про­тиворечивость патогенетических представлений и тен­денций в развитии хирургических методов лечения паховых грыж. И только тщательное изучение и описание ана­томии паховой области и пахового канала, выпол­ненных ведущими отечественными и зарубежными врачами прошлого, позволило широко внедрить в хи­рургическую практику радикальные операции при паховых грыжах[43, 49].

Первая попытка хирургического лечения паховых грыж при­надлежит А. СогпеНш Секш. При ущемленных гры­жах выполнялась простая герниотомия, вскрывался грыжевой мешок ниже наружного отверстия пахово­го канала, рассекалось поверхностное кольцо, а со­держимое брюшной полости вправлялось обратно. В некоторых случаях перевязывался СК, а яичко удалялось вместе с грыжевым мешком. Иногда вы­полнялось срезание растянутой кожи мошонки, края раны соединялись. Он же предлагал выполнять при­жигание гранулирующей раны, вызывая ее рубце­вание, если размеры ее были небольшие [20].

РаЪпсшз, Раге (XVI век) перевязывали грыже­вой мешок у поверхностного отверстия пахового ка­нала без кастрации. Раге проводил вокруг шейки грыжевого мешка золотую проволоку. Результаты при этих операциях были неудовлетворительные, с высоким процентом смертности. Во многих странах издавались указы о запрете грыжесечения, поэтому с XVII века большое распространение получили бан­дажи [цит. по 20].

В 1887 году Ке1§е1 вскрыл паховый канал, благо­даря чему удалось полностью иссечь грыжевой ме­шок и выполнить герниопластику впереди СК, подшив верхний листок апоневроза наружной косой мышцы живота вместе с нижними краями внутренней косой и поперечной к паховой связке [16]. Сггагс! допол­нял эту операцию дубликатурой апоневроза наружной косой мышцы живота [цит. по 7]. Дальнейшее совершенствование методики Жирара в России пос­лужило поводом к созданию способов С.И. Спасо­кукоцкого (1902 г.), сшивавшего мышцы и внутрен­ний листок апоневроза одним рядом швов с паховой связкой [цит. по 18]. П.А. Герцен (1923 г.), Г.С. Топ-ровер (1927 г.), М.А. Кимбаровский (1928 г.) пред­ложили для этого оригинальные швы [3].

Среди способов со вскрытием пахового канала и пластикой передней стенки наиболее известны спо­собы Боброва, Жирара, Мартынова. Пластики тако­го типа имеют отрицательные моменты: не оказыва­ется воздействие на заднюю стенку пахового канала и глубокое паховое кольцо, не учитывается форма и размеры пахового промежутка

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .. . .15