ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.



2 3 4 5 

Г.М. Рутенбург, В.В. Стрижелецкий, А.Б. Гуслев

ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СЛОЖНЫХ ФОРМ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Санкт- Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, Городской центр эндовидеохирургии Елизаветинской больницы (г. Санкт-Петербург),Санкт-Петербургский государственный университет

Ключевые слова: паховые грыжи, хирургическое лечение, эффективность.

Эндовидеохирургические методики находят все более широкое распространение в лечении паховых грыж. Основными их преимуществами считают воз­можность диагностической лапароскопии, малую травматичность, физиологичность и безнатяжную технологию, возможность двухсторонней гернио-пластики, сокращение продолжительности стацио­нарного лечения и сроков нетрудоспособности. [2,

5, 8, 10, 12]. В качестве одного из основных аргумен­тов против широкого внедрения эндовидеохирургии

приводят высокий уровень частоты осложнений по­сле лапароскопических вмешательств, что наиболее актуально при лечении сложных форм паховых грыж

[9]. Общее количество осложнений при лапароско­пических операциях составляет, по данным различ­ных авторов, от 0,1-0,2 до 4-5% (некоторые приво­дят цифры 25-40%). С накоплением опыта хирургам удалось уменьшить количество рецидивов с 15 до

0,8-2,2% и повреждений внутренних органов с 7,6 до 0,1%. [1, 3, 11, 13]. Следует отметить, что наиболее проблемными в техническом плане являются эндо-видеохирургические операции при сложных формах паховых грыж. К последним обычно относят реци­дивные грыжи (в т.ч. после эндовидеохирургической герниопластики), фиксированные и невправимые грыжи, пахово-мошоночные грыжи, скользящие и двухсторонние паховые грыжи.

В клинике Санкт-Петербургского центра эндо-видеохирургии Елизаветинской больницы с 1994 г. эндовидеохирургическая герниопластика выполнена

Структура сложных 280 больным со сложными формами паховых грыж

(табл. 1). Мы не ставили перед собой задачи сравни­тельной оценки этих операций и традиционных вме­шательств, интерес представлял качественный и ко­личественный анализ лапароскопических операций при сложных формах паховых грыж

После обзорной диагностической лапароскопии первоначальный диагноз у пациентов со сложными формами паховых грыж был подтвержден только в 73% случаев, причем наибольшее количество диа­гностических ошибок имело место при оценке типа рецидивных и скользящих паховых грыж (скользя­щие паховые грыжи не были заподозрены до опера­ции ни разу).

Использовались две методики: лапароскопиче­ская герниопластика с внебрюшинным располо­жением имплантата и лапароскопическая герниопластика с коррекцией грыжевых ворот. Коррекция грыжевых ворот потребовалась в 17 случаях для соз­дания каркаса для последующего протезирования при значительном расширении внутреннего пахо­вого кольца (более 3 см). Симультанные оператив­ные вмешательства не выполнялись, кроме одно­моментного хирургического лечения двухсторонней паховой грыжи.

Для герниопластики использовался полипро­пилен в виде сеток производства фирм Аи1о 8иШге, Линтекс и ЕгЫсоп. Во всех случаях вмешательства

выполнялись под общим обезболиванием. Ослож­нений, связанных с анестезиологическим пособием, зарегистрировано не было. Результаты прослежены через год после операции (90% случаев) и в сроке до 5 лет (60% случаев).

В случаях рецидива грыжи после традиционных вмешательств, когда высока вероятность рубцового процесса в зоне задней стенки пахового канала [4],изменений анатомии паховой области, спаечного процесса, мы сталкивались с трудностями при от­делении париетальной брюшины для формирова­ния площадки для протеза. В случаях, когда не уда­валось тупым путем выделить лоскут париетальной брюшины, приходилось использовать ножницы с порционным пересечением рубцовых тканей и по­стоянным визуальным контролем анатомических структур паховой области.

Таблица 1

форм паховых грыж


Виды грыж

Количество

абс.

%

Рецидивные грыжи после традиционных операций

56

20,0

Двухсторонние и комбинированные грыжи

78

27,9

Пахово-мошоночные грыжи

58

20,7

Скользящие грыжи

24

8,5

Фиксированные и невправимые грыжи

43

15,4

Рецидивные грыжи после эндовидеохирургической герниопластики

21

7,5

Наиболее выраженные рубцовые изменения встречались непосредственно в паховом канале: выделение грыжевого мешка и его отделение от се­менного канатика выполняли острым путем без ис­пользования электрокоагуляции под постоянным визуальным контролем. Эти два этапа представля­ли проблему, тогда как последующие расположение

протеза и его фиксация не вызывали затруднений.

Технические сложности возникали также при пе-ритонизации полипропиленового протеза, что мы считали обязательным показанием для профилакти­ки спаечного процесса. В этом случае выкраивалась и использовалась брюшина вне зоны выполненного ранее оперативного вмешательства. Удобнее всего оказалось использование неизмененной брюшины медиальной паховой складки, которая расправля­лась и укладывалась над протезом с последующей фиксацией. Случаи истинных рецидивов прямых грыж затруднений не вызывали, и особых техниче­ских приемов здесь не использовалось.

Следует отметить особенности оперативного лече­ния рецидивных паховых грыж после перенесенной эндовидеохирургической герниопластики. В этих на­блюдениях смещение и деформация анатомических

структур были менее значимы, вместе с тем рубцо-вые изменения брюшины над мигрировавшим про­тезом были настолько выражены, что практически не позволяли мобилизовать брюшину в этой области. Также не представлялось возможным удаление ра­нее уложенного, проросшего собственными тканями протеза. В связи с этим операция заключалась в уста­новке и фиксации второго имплантата, причем фик­сация осуществлялась и к участку ранее установлен­ного протеза, который не мигрировал от грыжевых ворот. Перитонизация представляла собой большую техническую проблему - использовались все доступ­ные для мобилизации участки брюшины [7].

В случае невправимой паховой грыжи произво­дилась попытка тракции грыжевого содержимого в брюшную полость, чему способствовала миорелаксация и, вследствие этого, некоторое расширение гры­жевых ворот. В случае вправления грыжи содержимое грыжевого мешка чаще всего оказывалось фиксиро­ванным к брюшине, и дальнейшее вмешательство выполнялось аналогично таковому при фиксирован­ной грыже.

При выявлении фиксированной грыжи в пер­вую очередь решался вопрос о возможности осво­бождения грыжевого мешка, после чего выполняли классическую, описанную выше лапароскопиче­скую герниопластику. Отсечение тканей удавалось только в случае наличия фиксированного сальника, если фиксированной оказывалась кишка, ее выде­ление было крайне опасным и чаще всего техни­чески невозможным. В данной ситуации лучшим решением представлялась отсепаровка брюшины с фиксированными к ней тканями. Выраженного руб-цово-спаечного процесса с подлежащими тканями здесь не наблюдалось. Освобождение латеральной, медиальной паховой и бедренной ямок позволяло выполнить далее описанные этапы лапароскопиче­ской герниопластики.

Особенностью пахово-мошоночных грыж явля­ется большая длина грыжевого мешка по оси. При больших размерах грыжевого мешка и его рубцовых изменениях вариантом выбора была высокая ре­зекция. Раскрой брюшины для последующего фор­мирования площадки под протез начинали с меди­альной ямки на уровне горизонтального диаметра грыжевых ворот. Далее, постепенно отсепаровывая

брюшину грыжевого мешка при постоянной внутрибрюшной тракции, выполняли его циркулярную резекцию на уровне шейки

2 3 4 5