СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И ИХ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ.



2 3 4 5 6 7 8 9 

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЗВОНОЧНИКА И ИХ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКЕ.

А.В. Холин

ГОУ ДНО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава», ректор - д,м,н, ОТ, Хурцилава Санкт -Петербург

Обсуждаются вопросы патогенеза дегенеративных за­болеваний позвоночника и стадии развития клинических проявлений. Показано, что дегенеративные заболевания позвоночника представляют собой каскадный процесс, раз­вивающийся с течением времени. Клинические проявле­ния обусловлены сложным комплексом изменений, вклю­чающих остеохондроз, спондилёз, остеоартроз, которые часто усугублены врождённой предрасположенностью. Ди­агностические исследования нацелены на выявление этих изменений. Выявление компрессии корешка особенно важ­но для выбора тактики лечения. Поэтому МРТ является методом выбора.межпозвонковая грыжа

Ключевые слова: дегенеративные заболевания позво­ночника, грыжи межпозвоночных дисков, магнитно-резо­нансная томография,межпозвонковая грыжа

Клинические проявления дегенеративных заболеваний позвоночника во всем мире явля­ются одной из главных причин потери трудоспо­собности.межпозвонковая грыжа

Между телами позвонков находятся межпоз­воночные диски, состоящие из желатинозного пульпозного ядра и фиброзного кольца. Пуль-позное ядро состоит из протеогликанов, в том числе длинных гиалуроновых цепей. Они, в свою очередь, имеют гидрофильные боковые цепочки. При МРТ пульпозное ядро яркое на Т2, фиброзное кольцо и прободающие волокна (Шарпея) гипоинтенсивны. В задней части диск толще. Васкуляризация диска исчезает в возрасте 8-10 лет, и дальше его питание идет путем диффузии из прилегающего костного мозга. Метаболические процессы протекают в диске очень медленно.межпозвонковая грыжа

С третьей декады жизни в диске начинаются сложные биохимические процессы: увеличива­ется соотношение кератин сульфат/хондроэтин сульфат, среди хондроэтинов также меняется со­отношение в пользу хондроэтин-4-сульфата. Снижается синтез и уменьшается концентрация протеогликанов и неколагеновых протеинов. Деполимеризация мукополисахаридов приводит к потере воды. Поступление в диск кислорода и питающих веществ ухудшается, а продукты об­мена, наоборот, накапливаются. Происходит по­степенная дегидратация межпозвоночного диска. Пульпозное ядро накапливает коллаген и заме­щается фибрознохрящевой тканью. Диск теряет эластичность. С разрушением протеогликанов в периферической части пульпозного ядра появля­ются щели. Ядро начинает внедряться в фиброз­ное кольцо. Потеря давления в пульпозном ядре приводит к скоплению газов, преимущественно азота, явлению известному как «вакуум-феномен». Этот признак часто виден при КТ и изредка при МРТ [12]. Одновременно дегенеративный процесс затрагивает замыкательные пластинки и фиброз­ное кольцо диска. Важную роль в дегенерации дис­ка играет нарушение его питания. Косвенно об этом свидетельствует снижение коэффициента АБС на диффузионно-взвешенных МРТ [4]. Причиной нарушения питания диска, скорее всего, служат склеротические изменения замы-кательных пластинок.

Важно отметить, что дегенерация диска и его естественное старение - это по сути один про­цесс, но идущий разными темпами [22, 23].межпозвонковая грыжа

 

На Т2-зависимых МРТ дегенеративные из­менения диска проявляются в виде уменьше­ния интенсивности сигнала от пульпозного ядра. межпозвонковая грыжа Эта тенденция имеет отчетливую зави­симость от возраста. Процесс начинается с зад­ней части диска, затем распространяется на весь диск, граница пульпозного ядра и фиброз­ного кольца стирается. После 30 лет в пульпоз-ном ядре появляется фиброзная ткань. На сагит­тальных МРТ она имеет вид линии, проходящей в центре ядра параллельно замыкательной пла­стинке. Этот признак рассматривают как есте­ственное возрастное изменение. Снижение вы­соты диска зависит не только от степени его дегенерации, но и от нагрузки на диск [13]. Ос­теохондроз часто сопровождается дегенера­тивными изменениями прилежащих к диску участков костного мозга тел позвонков и иног­да корней их дуг. М.Т МосИс с соавторами [11] выделяют 3 типа этих изменений. Тип I выг­лядит как сниженная интенсивность сигнала на Т1 -зависимых томограммах, повышенная на Т2-зависимых, причем отмечается контра­стное усиление измененных участков. Подоб­ные изменения встречаются примерно в 4% наблюдений и отражают фиброзную ткань с повышенной васкуляризацией. Тип II наблю­дается в 16% случаев и выглядит как участок повышенной интенсивности сигнала на Т1- и Т2-зависимых томограммах. Очевидно, он от­ражает жировое перерождение костного моз­га. Тип III можно наблюдать в виде снижения интенсивности сигнала как на Т1-, так и на Т2-зависимых томограммах. Отсутствие ха­рактерного сигнала от костного мозга отража­ет его замещение фиброзно-склеротической тканью. Следует отметить, что процессы в ко­стном мозге не коррелируют со склерозом за-мыкательных пластинок, видимым на рентге­нограммах.межпозвонковая грыжа

Клинические проявления дегенеративных про­цессов носят каскадный характер: дисфункция -нестабильность - восстановление стабильности. Патологоанатомические изменения в 1 фазе в виде протрузии диска, разрушения хряща и артрита дугоотростчатых суставов могут приводить к бо­лям в спине (или шее), обычно локального типа, после чего вскоре наблюдаются гипермобильность и напряжение мышц спины.межпозвонковая грыжа

Дегенерация периферических волокон фиб­розного кольца приводит к ослабеванию их свя­зи с кортикальной костной тканью, образованию щелей и смещению диска кпереди. Это вызывает натяжение прободающих волокон на месте их примыкания к замыкательной пластине и при­водит к формированию остеофитов. Первона­чально они образуются в горизонтальной плос­кости, но сзади в этом направлении их сдержи­вает задняя продольная связка. Поэтому остеофиты обычно бывают переднелатеральны­ми и клювовидно загнутыми. Остеофиты рент­генологически выявляются у 60-80% людей старше 50 лет.межпозвонковая грыжа

Увеличение нагрузки приводит к вторичной дегенерации дугоотростчатых (фасеточных) су­ставов. В суставном хряще появляются эрозии и щели. Такое явление носит название «остео-артрит»

2 3 4 5 6 7 8 9