Особенности техники микродискэктомии нижнепоясничных дисков в зависимости от их топографо-анатомических вариантов.



2 3 4 5 6 7 8 9 

Особенности техники микродискэктомии нижнепоясничных дисков в зависимости от их топографо-анатомических вариантов.

Полищук Н.Е., Слынько Е.И., Муравский А.В., Бринкач И.С.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, Украина

Ключевые слова: грыжи поясничных дисков,микродискэктомии,топографо-анатомические соотношения,межпозвонковая грыжа

Грыжи нижнепоясничных дисков (Ъ , Ъу-8:) являются наиболее часто (80%) встре­чающимися в практике спинальной хирургии [1]. Целью оперативных вмешательств, направ­ленных на их лечение, является минимизация хирургической травмы при адекватной деком­прессии нервных структур, сокращение пери­ода трудовой реабилитации больных. Это дос­тигается путём уменьшения объема резециру­емых костных структур при доступе к сегмен­тарным корешкам и дуральному мешку, а так­же микродискэктомии с использованием мик­рохирургической техники [2,19]. межпозвонковая грыжа Для сохране­ния функциональной способности позвоночного сегмента необходимо минимизировать резекцию суставных отростков и дуг позвонков [21]. По данным нейровизуальных методов обследова­ния, до выполнения резекции части дуги или части суставных отростков часто трудно ре­шить вопрос о локализации корешка, грыжи диска и самого диска по отношению к сустав­ным отросткам. Это приводит к тому, что вна­чале выполняют неадекватную резекцию кост­ных структур, не позволяющую обнаружить корешок, грыжу и вследствие этого зону кост­ной резекции расширяют. В итоге, для адек­ватной визуализации грыжи осуществляют до­статочно широкую и излишнюю резекцию сус­тавных отростков [29]. Попытка обнаружить корешок и удалить грыжу из малого неадек­ватного интерляминарного доступа ведет к чрез­мерной травматизации корешка и возникнове­нию послеоперационной радикулопатии [22]. Несмотря на вариабельность костных и нервных структур, имеются постоянные топографо-ана-томические соотношения между корешками, суставными отростками и диском на Ъ1У-У, Ъу- 8: уровнях, знание которых позволяет провес­ти начальную резекцию костных структур с учётом локализации грыжи, дисков и кореш­ков [19,25].межпозвонковая грыжа

Для уменьшения зоны резекции костных структур проведены топографо-анатомические сопоставления локализации сегментарных ко­решков по отношению к межпозвонковым сус­тавам, дискам и дугам позвонков, обнаружен­ным интраоперационно. Изучали наиболее ти­пичные расположения грыжи межпозвонково­го диска по отношению к самому диску в акси­альной и сагиттальной плоскости.межпозвонковая грыжа

Материал и методды. Проанализировали 50 случаев микродискэктомии на уровне Ъ1У-У и 50 случаев микродискэктомии на уровне Ъу- 8Г Наблюдения не были выборочными, они яв­лялись случаями из повседневной практики. При этом исключили наблюдения секвестрирован­ных дисков, экстрафораминальных грыж дис­ков, подсвязочной миграции грыж краниально и каудально от проекции пространства диска более чем на 5 мм, а также наблюдения сакра­лизации и люмбализации. Для анализа отобра­ли наиболее типичные расположения грыж Ъ1У- у и Ъу-8: межпозвонковых дисков. Провели изучение и последующее топографо-анатоми-ческое сопоставление данных МРТ, рентгено­графии, КТ с интраоперационными находками.межпозвонковая грыжа

Резулътаты. Описание вариации грыж межпозвонковых дисков по отношению к ко­решку и дуральному мешку провели с исполь­зованием Международной номенклатуры ана­томических частей корешка [28]. Место пере­хода твердой мозговой оболочки дурального мешка в твердую мозговую оболочку корешка обозначали как дуральный выход корешка, вер­хнюю часть корешка до ганглия - как плечо корешка, треугольную зону, расположенную ниже корешка, называли аксиллярной облас­тью, обозначали и корешковый ганглий.межпозвонковая грыжа

 

Расположение грыж по отношению к струк­турам корешка и дурального мешка является наиболее важным, так как от этого в большой степени зависят особенности хирургического доступа. По расположению грыж к структурам корешка выделили следующие типы грыж: 1) грыжи, расположенные под дуральным меш­ком; 2) грыжи, расположенные в области ду-рального выхода корешка; 3) грыжи, располо­женные в области плеча; 4) грыжи, располо­женные в аксиллярной зоне; 5) грыжи, распо­ложенные непосредственно под корешком. Расположение грыж по отношению к нервным структурам представлено в табл.1. На уровне Ъ1У-у грыжи наиболее часто локализуются в области плеча корешка или его дурального выхода, тогда как на уровне Ъу-8: - в аксиллярной области.межпозвонковая грыжа

В аксиальной плоскости грыжи дисков раз­делялись на: медианные (расположенные цент­рально под дуральным мешком), парамедиан-ные (расположенные в латеральной части ду-рального мешка), медиолатеральные (располо­женные вне дурального мешка под корешком), фораминальные (расположенные в межпозвон­ковом отверстии), экстрафораминальные (рас­положенные за межпозвонковым отверстием). Установлено, что на уровне Ъ1у-у наиболее ча­сто бывает медиолатеральная локализация грыж (28), реже парамедианная (15) и медиан­ная (7). На уровне Ъу-8: медиолатеральные грыжи отмечали у 39, парамедианные у 7 и медианные у 4 больных (см. табл. 1). Выявляли строгую связь между расположением грыж по отношению к нервным структурам и аксиаль­ной их локализацией. Под дуральным мешком располагаются медианные грыжи, а в области дурального выхода корешка - парамедианные. Все медиолатеральные грыжи располагались в области плеча корешка, аксиллярной его зоны и непосредственно под корешком (см. табл.1).межпозвонковая грыжа

Для выяснения различия расположения грыж на разных уровнях провели изучение со­отношения нервных элементов с расположени­ем тел позвонков и дисков. Обнаружили, что у подавляющего большинства больных место ду­рального выхода корешка Ъу локализовалось на уровне диска Ъ , тогда место дурального выхода корешка 81 локализовалось выше дис-каЪу-8р а на уровне этого диска локализова­лась аксиллярная зона корешка (табл. 2).межпозвонковая грыжа

КасПзЬ и 81ШШОП8 [11] выделяют 4 типа корешковых аномалий. К типу I относят инт-радуральные анастомозы корешочков различ­ных уровней, к типу II - аномальное отхож-дение нервных корешков (1 - краниальное от-хождение, 2 - отхождение, 3 - комбинация краниального и каудального отхождения, 4 - объединенные нервные корешки, к типу III - экстрадуральные анастомозы между корешка­ми, к типу !у - экстрадуральное разделение нервного корешка. Из этих аномалий только тип II менял уровень отхождения корешка относи­тельно межпозвонкового диска. Аномалии П-3, П-4 являются исключительной редкостью (см. табл.2).межпозвонковая грыжа

Проанализировано 100 случаев наиболее ча­сто встречающегося (нормального) расположе­ния нервных корешков по отношению к меж­позвонковым дискам для сопоставления их рас­положения с задними костными структурами (тела позвонков, корни дуг и межпозвонковые диски). Для этого использовали компьютерную реконструкцию наложением снимков фронталь­ной цифровой рентгенографии и фронтальных МРТ срезов. Установили, что для корешка Ъу место дурального выхода расположено в обла­сти верхнего сектора Ъ^ междужкового про­межутка и медиальной части нижнего сустав­ного отростка Ъ позвонка. Аксиллярная зона

Таблица 2

2 3 4 5 6 7 8 9