Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника и его результаты.



2 3 4 5 6 7 8 9 10 

Хирургическое лечение грыж межпозвонковых дисков грудного отдела позвоночника и его результаты.

Слынъко Е.И., Пастушин А.И., Вербов В.В., Золотоверх А.М.

Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова АМН Украины, г. Киев, Украина

За период с 1990 по 2003 г. 58 больным проведено хирургическое лечение грыж грудного отдела позвоночника. Из 58 больных у 2 были грыжи на уровне Т,

58 больных у 22 грыжи были малые (уменьшение позвоночного канала на 0 _10%), у - 25

средние (>10_20%) и у 11 - большие (>20%). Из 58 больных у 7 наблюдали срединную грыжу, у 19 - парамедианную, у 32 - латеральную. Стандартный задний доступ с ляминэктомией выполнен у 21 больного, трансторакальный доступ - у 2 больных, латеральный экстракавитарный - у 5, трансфасетный педикулосохраняющий - у 7, боковой транспедункулярный - у 23.межпозвонковая грыжа

Хирургическая техника и результаты лечения были сравнены с таковыми у больных с различными вариантами доступов. В ближайший послеоперационный период уменьшение или исчезновение боли отмечено у 40 больных, уменьшение проводниковых двигательных расстройств - у 31 больного, улучшение проводниковой чувствительности - у 39 пациентов, функции тазовых органов - у 8, уменьшение сегментарных и корешковых расстройств - у 17. У 4 больных имело место перманентное усугубление неврологической симптоматики, у 8 - усугубление неврологической симптоматики было быстропроходящим.межпозвонковая грыжа У 10 из этих больных для доступа использована ляминэктомия.межпозвонковая грыжа

Ключевые слова: грыжи дисков, грудной отдел позвоночника, лечение,межпозвонковая грыжа

Вступление. Хирургическое лечение грыж грудного отдела позвоночника всегда представ­ляло технические сложности, часто осложнялось травматизацией мозга во время вмешательств и сопровождалось значительным нарастанием неврологического дефицита после операции [2]. Пытаясь уменьшить излишнюю тракцию мозга при доступе к грыже во время операции многие авторы [15] разрабатывали доступы с вентраль­ной или боковой поверхности позвоночника. В настоящее время для подхода к вентральной поверхности грудного отдела позвоночника и проведения дискэктомии имеется значительный арсенал различных хирургических доступов [7]. межпозвонковая грыжа Традиционно применяют задний, заднебоковой, переднебоковой, передний доступы [19]. Однако при всех доступах, чтобы избежать чрезмерной тракции спинного мозга, необходимо проводить значительную резекцию окружающих костных структур. Удаление суставных отростков, корней дуг, головок ребер впоследствии требует прове­дения дополнительных стабилизирующих вме­шательств. Анатомическая особенность грудного отдела позвоночника характеризуется медиаль­ным расположением суставных отростков. При этом большая часть межпозвонковых суставов расположена сзади от дурального мешка. Для доступа к латеральному краю мешка и места выхода из него корешков приходится удалять большую часть суставного отростка или весь отросток. Даже после полного удаления сустав­ного отростка для обнажения грыжи межпозвон­кового диска приходится значительно смещать корешки, дуральный мешок и спинной мозг [15]. В последнее время для доступа к грыжам дис­ков грудного отдела позвоночника предложен ряд щадящих вмешательств с минимальным удалением костных структур, не нарушающих существенно биомеханику позвоночного столба. Наиболее перспективными с учетом анатомичес­ких особенностей грудного отдела позвоночника являются латеральный транспедункулярный и трансфасетный с сохранением корня дуги (педи­кулосохраняющий) доступы. Эти доступы обходят дуральный мешок с латеральной или вентральной стороны, не требуют тракции спинного мозга и резекции суставных отростков [11, 16].межпозвонковая грыжа

С целью оценки эффективности различных доступов при грыжах грудного отдела позво­ночника и выработки дифференцированных показаний к их применению проведено сравне­ние эффективности и хирургической техники современных доступов, оценены клинические результаты их применения.межпозвонковая грыжа

 

Материалы и методы. За период с 1990 по 2003 г. 58 больным проведено хирургическое лече­ние грыж грудного отдела позвоночника. Из 58 больных у 2 имели место грыжи на уровне Т , у 8 - Тх1_хп. Диагностику проводили на основании клинической картины, электронейромиографии, миелографии, КТ и МРТ. Из 58 больных у 22 больных отмечали малые грыжи (уменьшение позвоночного канала на 0_10%), у 25 - средние (>10_20%), у 11 - большие (>20%). Из 58 больных у 7 была срединная грыжа, у 19 - парамедиан-ная, у 32 - латеральная грыжа грудных дисков. Продолжительность жалоб менее 6 мес отмечали у 8 больных, от 6 до 12 мес - у 23, от 12 до 24 мес- у 17, больше 24 мес - у 10. До операции болевой синдром наблюдали у 41 больного, проводниковые двигательные расстройства - у 37 пациентов, проводниковые чувствительные расстройства - у43, расстройства мочеиспускания - у 11, сегмен­тарные и корешковые расстройства - у 18.межпозвонковая грыжа

Стандартный задний доступ с ляминэктомией выполнен у 21 больного, трансторакальный - у 2 больных, латеральный экстракавитарный - у 5, трансфасетный педикулосохраняющий доступ - у 7, боковой транспедункулярный - у 23 (рис. 1).

Хирургическую технику и результаты лече­ния сравнивали с таковыми у больных с различ­ными вариантами доступов.межпозвонковая грыжа

Результаты и их обсуждение. Хирурги­ческая техника. Анатомические особенности грудного отдела позвоночника существенно влияют на оперативный доступ. Суставные отростки расположены медиально и значительно перекрывают дуральный мешок и спинной мозг. Для достижения латерального края дурального мешка и выходящих из него нервов необходима полная фасетэктомия. Даже после этого задняя ось хирургического доступа требует для под­хода к грыжи диска и задней поверхности тела позвонка значительного смещения дурального мешка и спинного мозга. Для предупреждения чрезмерного смещения дурального мешка ось хирургического доступа должна быть вентраль­ной, боковой или незначительно заднебоковой. Межпозвонковые отверстия ограниченные сверху и снизу корнями дуг в грудном отделе позво­ночника открыты латерально. При соответствии боковой оси хирургического доступа и бокового направления межпозвонковых отверстий стано­вится возможным обзор не только боковой, но и всей задней поверхности диска.межпозвонковая грыжа

Техника стандартной ляминэктомии хорошо известна

2 3 4 5 6 7 8 9 10