О грыжах межпозвонкового диска и результатах лечения больных с этой патологией.



2 3 4 

 

О грыжах межпозвонкового диска и результатах лечения больных с этой патологией.

В.В.Крылов, А.А.Гринь

НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, Московский государственный медико-стоматологический университет

Впоследние годы интерес к проблеме дегенеративно-дистрофической патологии позвоночника значительно возрос. Причем это относится как к нейро­хирургам, так и к врачам нехирурги­ческих специальностей - невроло­гам, мануальным терапевтам, реабилитологам. Значительно увеличи­лось количество публикаций, дис­сертаций, посвященных этой проб­леме. Однако несмотря на это, паци­енты до сих пор недоумевают от множества вариантов лечения их грыжи диска. Неврологи пугают очень плохими исходами хирурги­ческого лечения и советуют ждать, пока не парализует. Мануальные те­рапевты и многие лекари с реклам­ных щитов, размещенных вдоль го­родских магистралей, со страниц газет и журналов гарантируют «без­операционное лечение грыжи дис­ка». И все ссылаются на «негативные последствия» и «большой процент неудач» при хирургическом лече­нии грыжи межпозвонкового диска.

Нам хотелось обратить внимание на некоторые причины такого по­лиморфизма мнений о грыже диска. Успехи лечения любой патологии зависят от: 1) адекватной диагно­стики, 2) интерпретации комплекса клинико-инструментальных дан­ных, 3) правильно подобранного индивидуального варианта лечения больного, 4) понимания больным причин его болезни и желания, сов­падающего с возможностями паци­ента, борьбы с недугом. Исключение любого пункта приведет к полной неудаче в лечении. Результаты иде­ально выполненной операции без последующей реабилитации ниве­лируются в течение нескольких лет, а иногда и месяцев.

Диагностика

Врач, осматривающий больного, должен четко дифференцировать вертебральный и корешковый син­дромы, а также их сочетание. Когда пациент жалуется на боли в спине, без иррадиации в ногу или руку, то к грыже диска это отношения не име­ет. Надо искать причины в мышцах спины, межпозвонковых суставах,связках.

Рис. 1. Больной Ц. с дегенеративно-дистрофическим поражением шейного отде­ла позвоночника и секвестрированной грыжей диска С„_,„: а - рентгенограмма в бо­ковой и прямой проекции: отмечается сужение междискового промежутка Су-У|, Су|-И и образование передних остеофитов Су-у| и Су|-у||, а также унковертебральный артроз на этих уровнях (стрелки); б - ЭЭ КТ - реконструкция шейного отдела позвоночника в сагит­тальной проекции: патологических субстратов в просвете позвоночного канала не видно; в - КТ в аксиальной проекции на уровне Су-у| диска: хорошо видны костные структуры, остеофиты унковертебральных сочленений с сужением просвета межпозвонкового от­верстия (стрелка), гипертрофия межпозвонковых суставов (стрелка); г - МРТ в сагиттальной плоскости, Т|| ВИ: определяется большая секвестрированная гры­жа диска Су-У| (белые стрелки), грыжа диска С|у-У (черная стрелка) и гипертрофированная задняя продольная связка (тройная желтая стрелка). На уровнях С свободное лик-ворное пространство вокруг спинного мозга резко сужено, а на уровнях Суу| оно отсут­ствует, а спинной мозг грубо компримирован грыжей диска; д - аксиальная МрТ в Т„ ВИ на уровне диска Су-у|: видна грубая компрессия спинного мозга (стрелки) грыжей диска.

Причиной такого состоя­ния, особенно на ранних стадиях, могут быть антеро- или ретролисте-зы, нестабильность позвоночно-двигательного сегмента. И такие бо­ли хорошо поддаются нехирургиче­ским способам лечения, по крайней мере с них надо начинать. Если па­циент жалуется на боли или сла­бость, нарушения чувствительности в ноге или руке корешкового или корешково-медуллярного генеза, то, естественно, необходимо исклю­чать компрессионный характер по­ражения. Пациента направляют на магнитно-резонансную томогра­фию (МРТ) и электрофизиологиче­ское (электронейромиографию, транскраниальную магнитную сти­муляцию) исследование. Если паци­ент предъявляет жалобы на боль в ноге, например в зоне иннервации левого 8: корешка и на боли в спине, то нейрохирург, обнаруживший ле­востороннюю грыжу диска на уров­не Ьу-Зр должен предупредить боль­ного, что операция позволит изба­виться от боли в ноге, а боль в спине надо лечить другими способами, так как пациент, как правило, ожидает, что операция решит все его пробле­мы со спиной раз и навсегда!

К сожалению, многие проблемы возникают на этапе инструменталь­ной диагностики.

 

Рис. 2. Миелограмма поясничного отдела позвоночника больного Д. в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Виден полный блок поступления контрастного вещества на уровне диска (стрелки), что может свидетельствовать как о секвестрированной грыже, так и о полифакторном стенозе позвоночного канала и о рубцово-спаечном процессе и в меньшей степени - об опухоли.

Рис. 3. МРТ поясничного отдела позвоночника, Ти ВИ, больной К. в сагиттальной (а), аксиальной (б) и фронтальной (в) проекциях. Видна секвестрированная лево­сторонняя грыжа диска _у-5| с распространением вниз по позвоночному каналу на 2/3 тела 5| позвонка (белая стрелка). Видны протрузии дисков Ц Ц (желтые стрелки); левый корешок 5| (пунктирная стрелка) грубо компримирован между грыжей диска и ножкой 5|| (короткая пунктир­ная стрелка). Хирургический доступ можно рассчитать по таким снимкам до миллимет­ра. позвонка, отечен в отличие от правого корешка 5

Рис. 4. Полифакторный стеноз позвоночного канала. а - МРТ в Т|| ВИ, в аксиаль­ной проекции на уровне диска Ц ; позвоночный канал сужен за счет грыжи диска (пунктирная стрелка), гипертрофированных желтых связок (двойные стрелки) и гипер­трофированных суставов (белая стрелка); б - МРТ в Т|| ВИ, в сагиттальной проекции шейного отдела позвоночника. Протрузия диска Су-у| и задние остеофиты тел Су и См позвонков спереди и гипертрофированная желтая связка сзади (стрелки) комприми-руют спинной мозг, и в нем виден очаг ишемии (пунктирная стрелка).

Часто диагноз грыжа диска ставят по данным компьютерной томографии (КТ), при­чем низкого качества. И некоторым нейрохирургам этого достаточно для операции. При отсутствии осси-фикации грыжи диска и задней про­дольной связки (а это свидетельст­вует о большой давности процесса) судить о мягкотканной грыже диска, состоянии связок, дурального меш­ка, спаек и т.д. весьма проблематич­но (рис. 1).

Данные миелографии 20 лет на­зад можно было брать за основу ин­струментального подтверждения грыжи диска при соответствующей клинической картине. В настоящее время, когда имеются высокополь-ные магнитно-резонансные томо­графы (МРТ), рассматривать мие-лографию как метод диагностики патологии позвоночника можно, скорее как исключение и вынуж­денную меру при отсутствии совре­менных методов нейровизуализации (рис. 2).

Отсутствие протоколов исследо­вания позвоночника при той или иной патологии приводит к ошиб­кам диагностики и интерпретации послеоперационных изменений. Так, МРТ позвоночника, выполнен­ная на слабых аппаратах мощно­стью 0,12-0,14-0,2 Тл, не может вы­явить все детали состояния позво­ночного столба, его канала

2 3 4