Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.



2 3 4 5 

Компьютерная томография в диагностике дегенеративных изменений межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника.

А.Ю. Васильев, Н.К. Витько

Дегенеративно-дистрофические измене­ния - наиболее часто встречающиеся пораже­ния позвоночника.

Большое значение в их распознавании име­ют лучевые методы диагностики, среди кото­рых значительную роль продолжает играть рентгеновский, включая обзорную и функци­ональную рентгенографию, послойную томо­графию, эпидуро- и миелографию.

Появление рентгеновской компьютерной томографии существенно расширило возмож­ности диагностики этих заболеваний. Ком­пьютерная томография позволяет получать поперечные послойные изображения позво­ночника, дифференцировать интраспинальные структуры, выявлять незначительные раз­личия в плотности нормальных и патологиче­ски измененных тканей.грыжа межпозвонкового диска

Поясничный отдел позвоночника чаще всего подвержен дегенеративно-дистрофичес­ким процессам. Спинной мозг едва достигает второго поясничного позвонка. Его продол­жением является конский хвост. Нервные ко­решки, или так называемые корешки Нажотта (I. Мадеоие - французский анатом и гистолог), отделяются от дурального мешка позади и не­сколько выше межпозвоночного диска и затем расходятся вниз и кнаружи к межпозвоноч­ным отверстиям. Окруженные твердой мозго­вой оболочкой, они проходят в непосредст­венной близости от дорсальной части межпо­звоночного диска.грыжа межпозвонкового диска

В межпозвоночные отверстия входят ко­решки, соответствующие вышележащему по­звонку. Там они освобождаются от твердой мозговой оболочки. Затем следует спиналь-ный ганглий. Вне отверстий нервные волокна переходят в короткий спинномозговой нерв, который в последующем делится на переднюю и заднюю ветви (рис. 1).грыжа межпозвонкового диска

Хотя этиопатогенез поясничных радикуло-патий является многофакторным, следует от­метить первостепенную роль в нем форами-нальных (в сторону межпозвоночных отвер­стий) выпячиваний дисков. Факторами непо­средственной компрессии в области межпо­звоночных отверстий являются восходящие грыжи дисков, гиперплазированные головки верхних суставных отростков нижележащего позвонка, а также гипертрофированные меди­альные отделы желтой связки. Особая роль принадлежит также и артрозу дугоотростчатых суставов.грыжа межпозвонкового диска

Дегенеративные изменения межпозвоноч­ных дисков подразделяются на:

  • дистрофию пульпозного ядра;
  • протрузии;

Рис. 1. Схема строения поясничного отдела позво­ночника на уровне межпозвонкового отверстия. Вид сверху: 1 - передняя продольная связка, 2 - пояснич­ная цистерна с концевой нитью и конским хвостом, 3 - желтая связка, 4 - верхний суставной отрос­ток, 5 - задняя продольная связка, 6 - возвратный нерв Лютка, 7 - первичная передняя ветвь спиналь-ного нерва, 8 - спинальный ганглий, 9 - первичная задняя ветвь спинального нерва, 10 - латеральная ветвь, 11 - медиальная ветвь.

Рис. 2. Компьютерная томограмма позвоночного сег­мента Ьу-81 на уровне межпозвоночного диска. Угол наклона гентри недостаточен для проведения скани­рования в плоскости межпозвоночного диска, поэто­му диск визуализируется частично (1). 2 - "вакуум-феномен" в диске.

  • грыжи:

- Шморля,

- дорсальные,

- вентральные,

- латеральные;

  • сочетание протрузии и грыжи.

Под дистрофией пульпозного ядра понимает­ся разрушение ядра межпозвоночного диска с его частичным замещением газом. Это состоя­ние связано с преждевременной инволюцией диска. Межпозвоночный диск взрослого, как и суставной хрящ, утрачивает способность к ре­генерации. Недостаточное питание, происхо­дящее путем диффузии, а также большая на­грузка дисков из-за вертикального положения постепенно ведут к процессам их старения.грыжа межпозвонкового диска

Наиболее типичным признаком дистро­фии пульпозного ядра на компьютерных то­мограммах является "вакуум-феномен" внут­ри диска: очаги воздушной плотности (от -850 до -950 Н) с четкими контурами (рис. 2). При изменении положения тела и нагрузки на позвоночник они не исчезают. Длительное наблюдение за такими больными показывает невозможность значительного уменьшения выраженности "вакуум-феномена". "Вакуум-феномен" выявляется достаточно часто и не­редко сопровождает другие виды дегенератив­ных изменений межпозвоночных дисков. Од­нако в случаях грыж дисков он обусловлен пе­ремещением пульпозного ядра через разрыв в фиброзном кольце.

Клиническое значение дистрофии пуль-позного ядра заключается в уменьшении вы­соты межпозвоночных отверстий. В результате происходит сближение спинальных кореш­ков с верхними суставными отростками ни­жележащих позвонков и латеральными от­делами желтых связок. При гиперплазии ука­занных структур вероятность компрессии корешка и ганглия в межпозвоночном отвер­стии возрастает.грыжа межпозвонкового диска

В случае протрузии (выпячивание, выступа-ние диска) целостность фиброзного кольца сохраняется.

Рис. 3. Дорсальная медианная протрузия межпозвонкового диска Ьу-81: п - кореток Нажотта, р - протрузия межпозвоночного диска, 8 - спинальный нерв. Клинически: двухсторонняя псевдорадикулопатия коретков 51.

Мы придерживаемся следующей клинико-анатомической классификации протрузий межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника:

I. Локальные 14,5%

дорсальные 6,5%

а) медианные

б) с латерализацией фораминальные 4,0% латеральные 3,0% вентральные 1,0%

II. Циркулярные: 85,5%

равномерные 50,0%

циркулярно-дорсальные 24,0%

циркулярно-фораминальные 11,5%

Следует иметь в виду определенную услов­ность классификации, что связано с реаль­ным многообразием изменений форм межпо­звоночных дисков. Так, возможно сочетание нескольких локальных протрузий. Кроме то­го, форма выпячивания может различаться на последовательных сканах. Поэтому возможно дальнейшее усовершенствование классифи­кации.грыжа межпозвонкового диска

Локальные протрузии являются следствием неравномерности развития дегенеративных процессов в межпозвоночных дисках. Дорсаль­ная их предрасположенность обусловлена ана­томическими предпосылками

2 3 4 5