ОПТИМИЗАЦИЯ АЛЛОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.



2 3 4 

Т. А. Мошкова, С. В. Васильев, В. В. Олейник

ОПТИМИЗАЦИЯ АЛЛОПЛАСТИКИ ПАХОВЫХ ГРЫЖ.

Санкт-Петербургский государственный медицинский университета имени И. П. Павлова

Аутопластика паховых грыж сопровождается высокой частотой рецидивов заболе­вания - 8-10 % [1, 2]. Поэтому в последнее время все большее число хирургов исполь­зуют аллопластические способы герниопластики при лечении паховых грыж. Протези­рование пахового канала не только значительно снижает вероятность развития рецидива грыжи - по данным литературы до 0-2 %, но и позволяет больному вернуться к активной жизни, не ограничивая физических нагрузок [3-5]. Известно много способов аллопластики паховых грыж. Однако из-за своей простоты и надежности наибольшей популярностью у хирургов пользуется способ Лихтенштейна.

При любом способе аллопластики несмотря на инертность синтетического мате­риала вокруг него развивается тканевая реакция, сопровождающаяся выделением большого количества серозного экссудата, и формируются длительные персистирующие серомы [6, 7]. Для устранения этого осложнения аллопластики мы предлагаем использовать ори­гинальную, разработанную нами, методику.

Материалы и методы исследования. На базе хирургического отделения городской многопрофильной больницы № 2 Санкт-Петербурга, являющейся базой кафедры хирур­гических болезней Санкт Петербургского государственного медицинского университета, с 2002 по 2007 г. было произведено 157 герниоаллопластик у 142 больных паховыми грыжами. Для аллопластики мы использовали полипропиленовые сетки отечественного (Эсфил) и импортного (Пролен) производства. Наш опыт свидетельствует, что отечест­венный протез по своим клиническим характеристикам не уступает зарубежному ана­логу. У 18 больных был применен облегченный полипропиленовый сетчатый эксплантат Випро 2, содержащий 50 % викрила. При использовании этого протеза количество ино­родного материала, остающегося в ране, уменьшается на 50 %.

Из 157 произведенных герниоаллопластик в 40 (25,5 %) наблюдениях применили раз­работанный нами прием аллопластики паховых грыж (Мошкова Т.А., Олейник В.В. Способ пластики паховых грыж: Патент на изобретение № 2300322, приоритет от 21.11.05.) У этих больных (рисунок) после прошивания и перевязки грыжевого мешка у шейки выкраиваем из него лоскут брюшины достаточных размеров для закрытия задней стенки пахового канала от латеральной ямки до лонного бугорка и подшиваем его мезотелиальным покровом наружу на задней стенке пахового канала позади семенного канатика к илеопубическому тракту и к поперечной фасции. Над лоскутом брюшины размещаем полипропиленовую сетку и подшиваем ее под семенным канатиком к паховой связке и к лонному бугорку снизу и к внутренней косой и поперечной мышцам на 2 см выше их нижнего свободного края сверху. По нашему мнению, лоскут брюшины способствует всасыванию серозной жидкости, которую продуцируют ткани организма в ответ на воздействие полипропиленовой сетки.

Кроме того, он является дополнительным пласти­ческим материалом.

Для изучения эффективности предлагаемого нами приема герниоаллопластики паховых грыж мы сравнили результаты лечения в обеих груп­пах больных. К 1-й контрольной группе отнесли 117 герниоаллопластик, производимых обычными способами (чаще всего способом Лихтенштейна). В 40 наблюдениях мы применили вышеописанный модифицированный нами способ герниоаллопла­стики и объединили эти наблюдения во 2-ю группу. В обеих группах больных преобладали мужчины (1 - 97 %, 2 - 85,3 %) старше пятидесяти лет (1 - 82,4 %, 2 - 76,5 %). У 2/3 пациентов обеих групп выявлена выраженная сопутствующая пато­логия, в основном со стороны сердечно-сосудистой системы. Половина изучаемых больных занима­лись профессионально-трудовой деятельностью, связанной с физическими нагрузками. Во 2-й группе преобладали пациенты с косыми паховыми и пахово-мошоночными грыжами (32-80 %). В 1-й группе больных в 49 наблюдениях (41,%) диагно­стированы прямые паховые грыжи.

Мы применяли аллопластику для лечения в основном больших паховых грыж. При этом необходимым условием реализации предлагаемого нами способа аллопластики является наличие достаточно больших размеров грыжевого мешка. Размеры грыжевого мешка превышали 5 см у 75,1 % больных 1-й группы и у 97,5 % пациентов 2-й группы. Размеры грыжевых ворот определяли, используя современную международную классификацию паховых грыж, предложенную ОПЪегт в 1991 г. При косых паховых грыжах дефект в области внутреннего пахового кольца чаще превышал 2 см. При прямых паховых грыжах чаще преобладали дивертику-лообразные разрушения задней стенки пахового канала размерами 2-3 см. У 13 больных 1-й группы и у 8 больных 2-й группы имело место сочетанное разрушение внутреннего пахового кольца и всей задней стенки пахового канала. У 3 пациентов грыжа занимала более одной анатомической области. Длительность грыженосительства свыше 1 года кон­статирована у половины больных в обеих группах. Множественные грыжи были выявлены почти у третьей части больных.

Операция Лихтенштейна по праву считается в настоящее время «золотым стандар­том» лечения паховых грыж. Этот способ аллопластики пахового канала отличается просто­той и атравматичностью, и при этом так же надежен, как и другие способы аллопластики, дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты. В 141 (89,8 %) наблюдении мы воспользовались при аллопластическом лечении паховых грыж способом Лихтен­штейна. В оставшихся 16 случаях мы применяли другие способы герниоаллопластики: операцию Трабукко у 3 больных, операцию Бассини с подкреплением полипропиленовой

Новый способ аллопластики паховых грыж

1 - лоскут брюшины грыжевого мешка;

2 - поперечная фасция; 3 - париетальная брюшина; 4 - культя грыжевого мешка; 5 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 6 - внутренняя косая и попе­речная мышцы; 7 - семенной канатик; 8 - илеопубический тракт; 9 - паховая связка; 10 - протез.

сеткой в 8 наблюдениях, пластику по Морану в 2 наблюдениях, у 3 больных с рецидивами грыж фиксировали протез над ушитыми грыжевыми воротами.

Для более тесного прилегания протеза к апоневрозу в 59 (37,6 %) случаях размещали сетчатый эксплантат сразу под ним, а семенной канатик выводили в подкожно-жировую клетчатку. В 66 (42 %) наблюдениях дополнительно ушивали растянутую поперечную фасцию и расширенное внутреннее кольцо пахового канала. За исключением 3 пациентов у всех больных протез укрывали апоневрозом наружной косой мышцы живота или вну­тренней косой и поперечной мышцами, а в 2 наблюдениях - поперечной фасцией

2 3 4