ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ.



2 3 4 

Л. В. Кюн, Б. П. Филенка

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДВУСТОРОННИХ ПАХОВЫХ И БЕДРЕННЫХ ГРЫЖ.

С.-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Одной из актуальных проблем современной хирургии является оперативное ле­чение двусторонних паховых и бедренных грыж, которые согласно нашим наблюдени­ям встречаются в 37,5% случаев [1]. Если после устранения «простых» форм паховых грыж повторно оперируются от 3 до 16% пациентов, то после устранения «трудных» форм, к которым относят двустороннюю грыжу, рецидив возникает в 15-35% случаев [2, 3].

Из анализа отдаленных результатов хирургического лечения грыж паховой обла­сти следует, что невозможно добиться хороших результатов без учета анатомо-физио-логических особенностей пахового канала. Так, после 167 операций, выполненных по поводу односторонних паховых грыж, с пластикой пахового канала по Жирару - Спа­сокукоцкому со швами Кимбаровского, Бассини, Шолдису, Постемскому наблюдалось 19% рецидивов [4]. Наименьшее количество рецидивов - до 9% - выявлено после уст­ранения «трудных» форм паховых грыж с пластикой пахового канала по Кукуджанову. Основной причиной неудовлетворительных результатов был неадекватный выбор спо­соба пластической операции. Принимая во внимание современные подходы в герниоло-гии, классическая установка - выполнение пластики передней стенки пахового канала при паховых грыжах - неприемлема, так как косая и прямая паховые грыжи возникают вследствие несостоятельности задней стенки пахового канала.

После изучения отдаленных результатов хирургического лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области установлено, что при выполнении герниопластики в два этапа увеличивается количество рецидивов до 67%. В таких случаях необходимы повторные, неоднократные вмешательства. В подобной ситуации важным этиологиче­ским моментом возобновления заболевания является перетягивание мышечно-апонев-ротических структур с одной стороны на другую, что приводит к дистрофическим изме­нениям боковых мышц живота.

Причину возобновления заболевания всегда ищут в несовершенстве герниопла­стики, забывая о диагностических ошибках, которые также приводят к увеличению ко­личества рецидивов, хотя и ложных. Установить вид и форму паховой грыжи в доопера-ционном периоде не всегда просто. По данным Д.В. Усова и соавт. (1985) ошибки встречаются в 30,6% случаев [5]. Если изменения двусторонние, то частота доопераци-онных ошибок возрастает до 50-60% [6]. Установить вид и форму грыжи пахово-бед­ренной области помогают такие методы исследования, как рентгеноконтрастная пери-тонеография и ультразвуковое исследование паховых промежутков.

Таким образом, несмотря на многообразие пластических операций по реконструк­ции пахового канала результаты хирургического лечения двусторонних грыж пахово-бедренной области нельзя признать удовлетворительными. Успех в лечении подобных грыж следует искать не только в совершенствовании технических приемов, но и в своев­ременной диагностике и оптимизации выбора хирургической методики индивидуально для каждого больного.

Методы исследования. Работа основана на анализе результатов обследования 366 боль­ных с грыжами пахово-бедренной области, которые находились на лечении в клинике хирурги­ческих болезней № 2 С.-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Меч­никова в период с 1980 по 2003 г. С целью подтверждения диагноза всем пациентам с грыжами пахово-бедренной области проведено общеклиническое обследование, включающее сбор анам­неза, исследование объективного статуса, а также общепринятые лабораторные и инструменталь­ные методы исследования. Кроме того, 57 больным выполнена герниография, 50 пациентам уль­тразвуковое исследование паховых промежутков с двух сторон. Герниографию проводили на аппарате фирмы РН1ЫР5 «ВШЗГОЗТ 766656» под контролем телерентгеноскопии, с исполь­зованием катетера 5ЕСАЮЫ фирмы УГОСО однократного применения и контрастного водора­створимого вещества: 76%-ного урографина (20-40 мл), разведенного в 0,9%-ном растворе ЫаС1, 1:1. Для правильной интерпретации герниограмм пользовались схематическим изображением задней поверхности нижних отделов передней брюшной стенки [7].

Ультразвуковое исследование паховых промежутков осуществлялось на аппарате фирмы АС1150М 128+Р/10 в реальном масштабе времени линейным датчиком с частотой сканирования 7,0 МГц. Пациентов осматривали в горизонтальном положении. Меняя положение датчика над паховым каналом, получали полное представление о его высоте. В целях осмотра медиальной части датчик устанавливали параллельно наружному краю прямой мышцы живота в проекции медиальной паховой ямки. Для осмотра латеральной части пахового промежутка датчик распо­лагали латеральнее наружных подвздошных сосудов, перпендикулярно паховой связке.

Отдаленные результаты хирургического лечения изучены в срок от одного года до 23 лет у 239 пациентов (75,6%). В зависимости от характера выполненного оперативного вмешательства пациенты были разделены на две группы.

Пациенты первой группы были оперированы с 1980 по 1995 г. по поводу двусторонних грыж пахово-бедренной области в два этапа, из традиционного доступа. Герниопластику выпол­няли по Постемскому, Кукуджанову, Бассини, Шолдайсу, Мартынову как в клинике, так и в дру­гих медицинских учреждениях города. За 15 лет в два этапа прооперировано 65 пациентов. Отда­ленные результаты изучены у 55 (85%) больных.

Пациенты второй группы оперированы одномоментно из надлонного доступа по разрабо­танной в клинике методике (д-р. мед. наук В.И. Северин, 1995), в период с 1995 по 2003 г. К 2003 г. данным способом прооперирован 251 больной. Отдаленные результаты изучены у 184 (73,3%) пациентов.

Результаты хирургического лечения оценивались следующим образом:

1) хорошими считались исходы лечения, когда бывший пациент не предъявлял жалоб, при объективном осмотре отсутствовал рецидив, трудоспособность восстанавливалась полностью;

2) удовлетворительными считались результаты, при которых у больных появлялись боли в области перенесенной операции после физической нагрузки, не влияющие на трудоспособность, и отсутствовал рецидив;

3) к неудовлетворительным результатам относили случаи, когда в области перенесенной операции был выражен болевой синдром, снижающий трудовую деятельность пациентов, а так­же возникновение рецидива

2 3 4