Герниопластика по методу Лихтенштейна в хирургии паховых грыж.



2 3 4 


Герниопластика по методу Лихтенштейна в хирургии паховых грыж.

А.Г. Кирпичев, Н.А. Сурков, А.А. Ложкевич.

До настоящего времени проблема лечения паховых грыж остается в центре внимания. Это связано с большой распространенностью заболевания, нерешенностью во­проса о выборе оптимального способа оперативного вме­шательства и, как следствие, высокой частотой рециди­вов. По данным отечественных авторов, частота рециди­вов паховых грыж составляет 5-47% [2,3,4,5,6]; за рубежом в специализированных герниологических центрах - 1-5%, тогда как в обычных общехирургических стационарах воз­растает до 5-20% [9,12].

Причины столь частых рецидивов связаны с много­численными факторами, и, прежде всего, с применени­ем патогенетически не обоснованных методов герниоплас-тики. На сегодняшний день не подлежит сомнению, что местом возникновения любого вида грыжи - косой, пря­мой и скользящей - является задняя стенка пахового ка­нала, на укрепление слабых мест которой и должна быть направлена операция при паховой грыже.

Этим требованиям отвечают современные методы герниопластики по 81юи1сИсе, МсУау, Роз^етрзку, кото­рые, по существу, являются модификациями первона­чально предложенного способа Ваззшь Однако наряду со многими положительными чертами, позволившими улуч­шить результаты хирургического лечения паховых грыж, все они имеют один серьезный недостаток - натяжение тканей при сближении краев. Как справедливо подчерки­вают В.Д. Федоров и соавт. [7], такое натяжение тканей противоречит основным принципам хирургии и служит одной из главных причин рецидивирования грыжи.

Благодаря совершенствованию новых технологий синтеза высокомолекулярных полимеров, в клиническую хирургию стали активно внедряться различные аллоплас-тические материалы. Это способствовало дальнейшему развитию современной герниологии, в результате чего были разработаны новые способы закрытия грыжевых во­рот без натяжения собственных местных тканей. Базовая концепция по данному вопросу была предложена в начале 70-х годов IX. Ысшеп81ет. Суть ее сводится к импланта­ции полипропиленового эндопротеза под апоневроз на­ружной косой мышцы живота, что исключает соединение мышца-сухожилие и позволяет тем самым избежать натя­жения тканей в паховой области [10,11]. Такая свободная от натяжения адаптация местных тканей не нарушает нор­мальную подвижность и механизм закрытия фасции, мышцы и апоневроза, что гораздо более физиологично по сравнению с традиционными способами герниопластики. Имплантация же синтетического сетчатого эндопротеза позволяет создать надежный каркас для длительного ук­репления задней стенки пахового канала.

По данным литературы, анализ результатов опера­ции по методу Лихтенштейна у более чем 10 000 пациен­тов показал, что отличительной чертой послеоперацион­ного периода является наличие незначительного болевого синдрома, возможность раннего начала активизации, уменьшение сроков пребывания пациентов в стационаре и быстрое возвращение к нормальной жизнедеятельности. Изучение отдаленных результатов показало низкий уро­вень частоты рецидивов (0,7%), инфицирования (0,3%) и других осложнений [8,11]. Ввиду этого, а также из-за от­носительной простоты метода, операция Лихтенштейна нашла широкое распространение за рубежом и в послед­ние годы стала все чаще использоваться отечественными хирургами.

Под нашим наблюдением находились 40 пациентов с паховыми грыжами, у которых были выполнены 47 опера­ций грыжесечения по методу Лихтенштейна. Больные бы­ли в возрасте 32-86 лет, преимущественно мужчины (37 человек). Давность грыженосительства колебалась от 6 ме­сяцев до 28 лет. Прямых паховых грыж было 32, косых - 15, в 12 случаях грыжи были рецидивными.

Для проведения пластики грыжевых дефектов в пахо­вых областях использовали синтетическую сетку из поли­пропилена «Пролен» компании «Этикон Лимитед», отли­чительными особенностями которой является высокая прочность, способность быстрого индуцирования проли-феративной реакции тканей, устойчивость к инфицирова­нию и простота в обращении.

Оперативные вмешательства проводились под общей анестезией у 12 пациентов и под местной анестезией с внутривенным потенцированием у 28. Техника операции при косых паховых грыжах заключалась в выделении гры­жевого мешка, его перевязке с прошиванием кисетным швом шелком 2/0 и отсечением; при прямых грыжах - в выделении и погружении грыжевого мешка без его вскры­тия. После этого начинали этап пластики пахового кана­ла. Стерильной линейкой измеряли его длину и ширину дна реконструируемого пахового канала. Ножницами вы­краивали имплантат необходимого размера и вырезали в нем отверстие, соответствующее диаметру семенного ка­натика во избежание его последующего сдавливания (рис. 1). Узловыми швами нитью «Пролен» 2/0 сетчатый протез фиксировали внизу к паховой связке, медиально к апоневрозу над лобковой костью, вверху к внутренней ко­сой мышце живота и латерально за семенным канатиком (рис. 2). Края апоневроза наружной косой мышцы уши­вали без создания дупликатуры над семенным канатиком непрерывным захлёстывающим швом из нерассасываю-щейся нити «Сургипро» либо длительно рассасывающейся синтетической нити ПДС (рис. 3).

Рис. 3. Этап ушивания апоневроза над семенным канатиком при проведении операции по методике Лихтенштейна.

Послеоперационный период у всех пациентов проте­кал благоприятно. Отличительной особенностью его была незначительная боль, не требовавшая назначения нарко­тических анальгетиков. Ненаркотические обезболиваю­щие средства применялись в 1-е сутки после операции у всех больных, а в дальнейшем лишь у 70% пациентов. Благодаря использованию эндопротезирования, активиза­цию пациентов начинали довольно рано, однако считаем целесообразным назначение постельного режима на пер­вые 8-10 часов после операции. Специфических осложне­ний, связанных с имплантацией эндопротеза (отторжение проленовой сетки), не отмечалось. Лишь у одного паци­ента, оперированного по поводу гигантской пахово-мо-шоночной грыжи, непродолжительное время (до 5 дней) наблюдалось выделение серомы. Сроки госпитализации составляли в среднем 6 дней, что существенно меньше по сравнению с традиционными методиками грыжесечения.

В настоящее время в мире продолжается совершен­ствование операций эндопротезирования при паховых грыжах, связанных с разработкой и изготовлением новых материалов и приспособлений. Одним из них является новый тип эндопротеза РИ8 - проленовая грыжевая сис­тема. Она состоит из трёх основных компонентов: задней и передней пластинок (или лепестков), соединенных меж­ду собой цилиндром, так называемым коннектором, и целиком изготовлена из полипропилена. Такая система может использоваться при пластике всех типов паховых грыж. Первый опыт шести подобных операций с исполь­зованием проленовой системы РИ8 был представлен со­трудниками Института хирургии им. А. В

2 3 4